Основные принципы доказательной медицины учебное пособие запорожье 2019 (075. 8) К-44

Суть клинической эпидемиологии в англоязычном варианте сводится к пяти D

жүктеу/скачать 355,9 Kb. бет 11/47 Дата 05.12.2022 өлшемі 355,9 Kb. #161354 түрі Учебное пособие

Суть клинической эпидемиологии в англоязычном варианте сводится к пяти D: смерть (Death) пациента, тем более когда она преждевременная; заболевание (Disease), которое всегда воспринимается пациентом как опасная болезнь; дискомфорт (Discomfort) в виде боли, тошноти, одышки, зуда, шума в ушах и т.д.; инвалидизация (Disability) – неспособность к обычнй деятельности дома, на роботе, во время отдыха; неудовлетворенность (Dissantispation) – эмоциональная реакция на болезнь или лечение, например, тоска или гнев [6, 9]. Заболевания, следует рассматривать как гипотезы, которые должны пройти клинические испытания [1]. Прошлый век ознаменовался интенсивным совершенствованием эпидемиологических аналитических исследований причин распространения неинфекционных заболеваний (сердечно-сосудистых и онкологических, связанных с ухудшением экологии и др.). Их результаты стали широко использоваться в клинической медицине. Одновременно развивались эпидемиологические исследования социальных воздействий на здоровье человека [2]. Эпидемиология трансформировалась в науку не о распространенности инфекционных болезней, а о распространенности болезнетворных факторов, влияющих на распространение болезней. Объектом стал не эпидемический процесс, а процесс распространения болезней. Углубилась и методология клинических исследований. Они позволили получать достоверную информацию о причинах заболеваемости, об эффективности тех или иных медицинских вмешательств [4]. Методология ДМ создана на основе эпидемиологии. В настоящее время из общей эпидемиологии выделена клиническая эпидемиология (КЭ), как наука, которая «позволяет осуществить прогнозирование для каждого конкретного пациента на основании изучения клинического течения болезни в аналогичных случаях с использованием строгих научных методов изучения групп больных для обеспечения точности прогноза». Ее даже называют «наукой о методологии медицины» [4, 6]. Главной целью КЭ является «внедрение методов клинического исследования и анализа данных, обеспечивающих принятие верных решений», потому что любая наука стремится познать какое-то явление, процесс или предмет с использованием адекватного метода [6]. Эпидемиологический метод – это совокупность приемов, предназначенных для изучения причин, условий возникновения и распространения болезней и других состояний в популяции людей [2]. В процессе эволюции эпидемиологического метода выделились 3 основные группы эпидемиологических приемов: ■ описательные (дескриптивные), ■ аналитические, ■ экспериментальные [5]. Основными научными категориями в КЭ является понятие случайной и систематической ошибки, которые пришли в медицину из статистики. Биостатистика – приложение статистических методов в биологии и медицине – является важным научным инструментом эпидемиологических исследований. Знание ее основ необходимо для практики ДМ, поскольку она оперирует количественными данными. Иногда КЭ пытаются свести к статистическим методам исследования, но это ошибочно, так как статистика, с одной стороны, является всего лишь инструментом исследований, а с другой – вполне самостоятельной наукой [6]. Основная задача КЭ состоит в применении принципов проведения клинических исследований для получения достоверного знания и критической оценки результатов исследований с целью совершенствования медицинской практики [7]. Главное в оценке результатов клинического исследования – оценить его дизайн, который должен быть адекватен предмету исследования. Качество разработанного дизайна характеризует методологическую зрелость исследователя, который планирует его реализацию. Понимание типов дизайнов исследований – это, по сути, понимание сущности клинической эпидемиологии [6]. Ключевым элементом в подходе КЭ к клиническим исследованиям и в практике ДМ является подход к последствиям заболеваний. В КЭ обращается внимание на то, что для оценки вмешательств надо изучать их влияние на такие результаты, как смерть, дискомфорт, инвалидизация, неудовлетворенность пациентов. Эти результаты называют клинически важными или важными для пациентов. Результаты в виде изменений концентраций, плотности и других признаков (суррогатные результаты) в ДМ рассматриваются как те, что не имеют значительной ценности для практики [1]. Fleming T.R. і De Mets D.L., проводившие специальные исследования на примере результатов когортных исследований, показали, что при различных заболеваниях использования суррогатных результатов в качестве критериев эффективности лечения может приводить к ошибочным выводам по сравнению с последующими клиническими результатами [9]. Надо помнить, что технологии ДМ не могут и не должны полностью заменить прежние принципы клинической практики, они лишь дополняют их и предлагают новые, более эффективные решения. С этих позиций вызывает интерес анализ применения технологий ДМ в развитых странах. Он показывает, что реальные клинические решения принимаются под влиянием ряда факторов, таких как особенности медицинского учреждения, уровень подготовки врача, предпочтения пациента и др. При этом основным принципом принятия клинического решения остается выбор пациента при полном информировании последнего. Этот принцип подтвержден сицилийской декларации по использованию технологий ДМ [6]. КЭ относительно сложна для изучения. Однако, не осознавая ее основ, современный специалист не может оценить качество научной публикации, сориентироваться в современной информации, определить ценность принятого решения (соотношение риск / польза), достоверность проведенного исследования и критически оценить клинические рекомендации. В результате, врач, который не ориентируется в КЭ, не может методически грамотно применять результаты научных исследований к конкретному пациенту [1]. В своей ежедневной деятельности врач решает проблему конкретного больного и при этом задача, стоящая перед врачом – найти ответ на клиническое вопрос. Он знает в лицо всех своих пациентов, собирает анамнез, проводит исследования и несет персональную ответственность за каждого больного. В результате врач оценивает, прежде всего, индивидуальные особенности каждого больного, и он с большой неохотой объединяет своих пациентов в группы по риску, диагнозам, методам лечения и оценивает принадлежность больного к этим группам в рамках теории вероятности [4]. Личный опыт врача также важен для принятия клинических решений. Однако абсолютное большинство врачей не обладает достаточным практическим опытом, чтобы распознавать все процессы, характеризующиеся тяжестью для восприятия, длительным течением, сложным взаимодействием и имеют место при большинстве хронических заболеваний [6]. Объектом изучения клинической эпидемиологии являются медицинские аспекты болезней. Например, каким образом связаны симптомы и заболевания, вмешательства и результаты. Чтобы оценить, насколько можно доверять результатам исследований, врач должен понимать, каким образом должны проводиться медицинские исследования [3]. Таким образом, врачу, для того чтобы судить о надежности медицинской информации, необходимо знать основные понятия клинической эпидемиологии, так же как и анатомию, патологию, биохимию, фармакологию. Поэтому в настоящее время клиническая эпидемиология рассматривается как одна из фундаментальных наук, на которой держится здание современной медицины [6]. В связи с внедрением в практическую медицину достижений современной науки, новых технологий и лекарств, стоимость медицинской помощи достигла такого уровня, при котором даже самые богатые группы населения не в состоянии оплатить все желаемые виды услуг. В то же время использование новых видов медицинских вмешательств не всегда сопровождается пропорциональным улучшением клинических результатов. В связи с этим разрабатываются способы более тщательной, обобщенной оценки научных клинических данных, которыми могут пользоваться руководители здравоохранения для улучшения оказания медицинской помощи [7]. Сейчас мало кто отрицает тот факт, что медицинская помощь должна основываться на результатах правильно проведенных исследований и оцениваться по конечным результатам с учетом финансовых затрат, которые общество может себе позволить. Также, каждый пациент рассматривается в качестве составной части больших групп аналогичных больных, помогает не только делать точные индивидуальные прогнозы, но и выбирать оптимальный путь использования ограниченных финансовых ресурсов для улучшения помощи как можно большему контингенту людей [4]. Главной целью КЭ является внедрение методов клинических исследований, обеспечивающих принятие правильных решений. При этом, безусловно, важен личный опыт и знания механизмов развития заболеваний. Однако, необходимо учесть и другие важные аспекты [6]. ■ В большинстве случаев диагноз, прогноз и результаты лечения для конкретного больного с точностью не определяются и поэтому должны быть выражены через вероятности. ■ Вероятности для конкретного пациента лучше определяются на основе предыдущего опыта, накопленного по аналогичной группе больных. ■ Надо всегда учитывать то, что клинические наблюдения должны проводиться на свободных в своем поведении больных, которых наблюдают врачи с разной квалификацией и собственным мнением, что может привести к систематическим ошибкам и ошибочным выводам. ■ Любые клинические исследования подвержены влиянию случайности и результат каждого исследования может быть искажен случайной ошибкой. ■ Для уменьшения ошибок при принятии решения врач должен использовать результаты исследований, основанных на четких научных принципах, с применением методов минимизации систематических и учета возможных случайных ошибок [6]. Клинические вопросы и ответы на них основываются на принципах и понятиях, приведенных ниже. Основными вопросами, которые ставит КЭ являются: отклонение от нормы, диагноз, частота, риск, прогноз, лечение, профилактика, причина, расходы. Это те вопросы, которые возникают и у больного и у врача. Именно их чаще всего обсуждают между собой врачи и пациенты [5]. Для КЭ наибольший интерес представляют результаты, имеющие жизненно важное значение для больных, а также медицинского персонала – смерть, заболевания, дискомфорт, инвалидизация, неудовлетворенность лечением. Именно эти явления врачи хотят понять, предсказать, интерпретировать и изменить при лечении больных [6]. От других медицинских наук КЭ отличается тем, что все эти явления изучаются непосредственно на людях, а не на подопытных животных или элементах человеческого организма, таких как культуры тканей, клеточные мембраны, рецепторы и медиаторы, последовательности нуклеиновых кислот и др. Биологические явления не могут считаться эквивалентом клинических результатов, пока не получено прямого доказательства их взаимосвязи [2]. В доброкачественных клинических исследованиях должны использоваться корректные способы измерения, так как результаты менее надежных измерений дают менее достоверные доказательства. Частоту и тяжесть клинических результатов, таких как смерть, болезнь или инвалидизация, можно представить в числовом измерении. Функциональный дефект и потерю качества жизни можно измерять. В доброкачественных исследованиях должны быть учтены ненадежность субъективных оценок, сделанных человеком, и на эту ненадежность должна быть сделана поправка [9]. С высокой точностью прогнозировать клинический результат удается довольно редко. Чаще всего на основании результатов проведенных ранее исследований на подобных пациентах определяется вероятность того или иного результата. При клинико-эпидемиологическом подходе допускается, что клинические прогнозы неопределенные, но могут быть описаны количественно в виде вероятностей. Например, симптомы ишемической болезни сердца возникают у 1 из 100 мужчин среднего возраста в год; курение увеличивает в два раза риск смерти в любом возрасте [4]. жүктеу/скачать 355,9 Kb. Достарыңызбен бөлісу: