Пальчун Владимир Тимофеевич
жүктеу/скачать 9,09 Mb. Pdf көрінісі
|
Пальчун ЛОР
| задняя тампонада.
Одновременно следует определить группу крови, резус-фактор и начинать перелива- ние одногруппной крови с гемостатической целью, но не более 150—200 мл (или кровезаменителей, свежезамороженной плаз- мы, аминокапроновой кислоты и др.). Для задней тампонады (рис. 2.18) заранее готовят и стерилизуют специальные тампо- ны: марлю складывают в несколько слоев так, чтобы получился тампон в виде тюка размером примерно 3x3x2 см, перевязы- вают его крест-на-крест двумя длинными (20 см) шелковыми нитками, одну нитку после перевязки отрезают, а три остав- ляют. Отмечено, что оптимальный размер тампона для каждого больного индивидуален и должен соответствовать размеру дис- тальных фаланг больших пальцев, сложенных вместе. Заднюю тампонаду начинают с введения тонкого резинового катетера через кровоточащую половину носа, катетер проводят до выхода конца через носоглотку в средний отдел глотки. Здесь катетер захватывают глоточными щипцами Гартмана или пинцетом и выводят через полость рта наружу. К выведенному через рот концу катетера привязывают две нитки тампона и подтягивают катетер за носовой конец вместе с привязанными к нему нитками, увлекая тампон через рот в носоглотку. При этом необходимо указательным пальцем правой руки, стоя справа от больного, провести тампон за мягкое небо и плотно прижать его к соответствующей хоане. Выведенные через нос две нитки туго натягивают, затем производят переднюю тампонаду этой же половины носа, а нитки завязывают у преддверия полости носа над марлевым валиком. Оставленный во рту конец 3-й нитки предназначен для удаления тампона, его укрепляют лейкопластырем на щеке или обрезают чуть ниже уровня мягкого неба (в этом случае тампон удаляют с помощью зажима Кохера). В особо тяжелых случаях тампонируют аналогичным образом и вторую хоану или изготавливают в 2 раза больший тампон и обтурируют им всю носоглотку. Задний тампон из носоглотки извлекают на 3—4-е сутки, а при возобновлении кровотечения — на 7—8-й день. Нужно учитывать, что при задней тампонаде нарушается дренаж из слуховых труб, околоносовых пазух, а при наличии гнилостной микрофлоры, которая появляется уже в первые дни после 111 тампонады, могут возникнуть острый средний отит, синусит. Поэтому носоглоточный тампон желательно пропитать раствором антибиотиков, а после тампонады назначить антибактериальные препараты и ежедневно пропитывать турунды растворами антибиотиков. Струйные кровотечения из сосудов решетчатого ла- биринта и ветвей клиновидно- небной артерии при их идентификации могут быть надежно остановлены с помощью эндоскопического метода и биполярного коагулятора. Эффективным хирургическим методом остановки тяжелого носового кровотечения является трансмаксиллярная операция на решетчатом лабиринте, при которой разрушаются решетча- тые ячейки с подходом через верхнечелюстную пазуху. Эта операция заканчивается тампонадой области решетчатых пазух, где, как правило, и находится место кровотечения, и носовой полости через верхнечелюстную пазуху (чаще всего турундой, пропитанной йодоформом) с выведением конца тампона в нижний носовой ход через контрапертуру. Учитывая, что основным источником носового кровотече- ния обычно являются сосуды из бассейна наружной сонной 112 Рис. 2.19. Перевязка наружной сонной арте- рии. артерии, при неэффективности других мероприятий перевязывают наружную сонную артерию, причем не только на стороне поражения, но и на противоположной, поскольку имеются развитые анастомозы правой и левой половин носа. Двусторонняя перевязка этих сосудов осложнений, как правило, не вызывает. Классический подход к наружной сонной артерии осущест- вляется разрезом по переднему краю грудиноключично-сосце- видной мышцы, начиная от уровня угла нижней челюсти, длиной 8—10 см (рис. 2.19). Для этого больного укладывают на спину, под шею подкладывают валик, голову поворачивают на здоровую сторону. Послойно рассекают кожу, подкожную жи- ровую клетчатку, подкожную мышцу шеи (platysma), фасцию, отводят в сторону мышечную ткань. Лежащую в верхнем отделе раны под подкожной мышцей шеи наружную яремную вену отодвигают в сторону или перевязывают и пересекают. Под внутренней пластинкой влагалища грудиноключично-сосце- видной мышцы можно пропальпировать пульсацию сосудисто- нервного пучка. После рассечения стенки влагалища мышцы, последнюю крючками отводят в сторону и рассекают заднюю стенку влагалища мышцы. Сразу под ней располагается сосу- дисто-нервный пучок. Кнаружи находится внутренняя ярем- ная вена, кнутри и кпереди — общая сонная артерия, позади или в промежутке между ними — блуждающий нерв. Тупым путем выделяют ствол общей, а затем наружной сонной ар- терии. Для отличия наружной сонной артерии от внутренней необ- ходимо помнить, что внутренняя сонная артерия на шее не имеет ветвей, в то время как от наружной сонной, сразу же от бифуркации общей сонной артерии, отходят верхняя щи- товидная и язычная артерии. 113 Рис. 2.18. Задняя тампонада носа. а, б, в — этапы операции. Наружную сонную артерию перевязывают между двумя ли- гатурами выше места отхождения верхней щитовидной арте- рии. Перед тем как перевязывать наружную сонную артерию, нужно убедиться в правильности ее определения — при сдав- лении должна прекратиться пульсация лицевой и поверхност- ной височной артерии. При тяжелых кровотечениях из носа, обусловленных по- вреждением крупных сосудов, производят ангиографию и под контролем электронно-оптического преобразователя выполняют эмболизацию кровоточащего сосуда внутри черепа. Серьезным осложнением этой операции могут быть обескровливание значительных участков мозга и как следствие параличи. Кроме описанных способов остановки носового кровотече- ния, необходимо проводить общую и местную гемостатичес- кую и симптоматическую терапию. Для повышения свертываемости крови назначают внутрь или в инъекциях витамины К (викасол), С, Р, рутин, раствор аминокапроновой кислоты, глюконат кальция, дицинон (этам- зилат), андроксон, паадба и др. Внутривенно вводят 10 % рас- твор хлорида кальция. Эффективным кровоостанавливающим действием обладают переливание крови и ее компонентов (100—150 мл), гипотензивная терапия, седативные средства. К переливанию крови необходимо относиться крайне осто- рожно в связи с возможностью заразить больного тяжелыми инфекциями, такими как гепатит, ВИЧ и др. жүктеу/скачать 9,09 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|