Введение в биостатистику

50 
Рисунок 8. Схема клинического исследования с парал-
лельным контролем 
Перекрестное клиническое исследование
(Cross-over 
group design) – 
исследование, при котором между экспери-
ментальной и контрольной группами почти нет различий: 
обе группы получают по очереди оба сравниваемых препа-
рата. С этой целью пациентов рандомизируют в группы, в 
которых они проходят одинаковое курсовое лечение, но с 
различной последовательностью. Например, в первом пе-
риоде одной группе пациентов дают контрольное лечение, а 
второй - изучаемое новое. Во втором периоде лечение в 
двух группах меняется. Сопоставляется эффект от лечения в 
каждой группе, в каждом периоде. Таким образом, в пере-
крестной модели клинического испытания каждый пациент 
является и опытным, и контрольным. Следовательно, кли-
ническое исследование в «перекрестной модели» позволяет 
оценить на одних и тех же испытуемых эффекты как изу-
чаемых лекарственных препаратов, так и сравнительных 
курсов лечения. Такой подход обеспечивает более надежное 
тестирование терапевтического эффекта при меньшем числе 
пациентов, чем схема параллельного группового анализа. 
Контроль 
Определение вы-
борочной сово-
купности 
Рандомизация 
Вмешательство 
Оценка результатов 

51 
Эта схема применяется у пациентов со стабильным течени-
ем заболевания, обычно хронического характера. Перекре-
стные варианты дизайна часто находят свое место при про-
ведении клинико-фармакологических испытаний.
Рисунок 9. Схема двухпериодного перекрестного иссле-
дования лекарственного средства А в сравнении с пла-
цебо Б 
 
Кроме того, к экспериментальным исследованиям с на-
личием контрольных групп относятся также 
исследования 
“
до-после” и исследования с историческим контролем.
Исследование “до–после” (
before–after study)– 
клиниче-
ское исследование, описывающее течение заболевания в 
одной группе пациентов, подвергающейся изучаемому 
вмешательству. В данном случае одна и та же группа паци-
ентов рассматривается и как контрольная, и как экспери-
ментальная группа. Данный подход основан на предполо-
жении, что любое улучшение, наблюдаемое после лечения, 
обусловлено именно лечением. Это предположение может 
оказаться ложным, что делает указанный метод весьма уяз-
вимым. 
Определение выборочной со-
вокупности 
Рандомизация 
Вмешательство А 
Вмешательство Б 
Вмешательство Б 
Вмешательство А 
Период 1 
Период 2 

52 
Исследования с историческим, или непараллельным
кон-
тролем 
(historical or nonconcurrent control) — 
способ клини-
ческого исследования, при котором результаты современно-
го лечения сравниваются с данными наблюдения аналогич-
ных пациентов в прошлом. Таким образом, это исследова-
ние противоположно параллельному контролю (concurrent 
control
), при котором контрольная группа набирается одно-
временно по тем же правилам, что и экспериментальная 
группа. В исследованиях с использованием исторического 
контроля высок риск систематической ошибки, связанной с 
систематическими различиями между сравниваемыми 
группами из-за изменения со временем риска, прогноза, ме-
дицинской помощи и т.п.
Сопоставляемые группы больных в клинических иссле-
дованиях должны быть однородны по всем признакам, ко-
торые могут оказать влияние на исход заболевания. Это ус-
ловие выполнимо, если каждый из участников испытания 
имеет равный шанс попасть как в экспериментальную, так и 
в контрольную группу. Процедура, обеспечивающая слу-
чайное распределение людей в экспериментальную и кон-
трольную группу, называется рандомизацией. Случайным 
распределением достигается отсутствие различий между 
двумя группами и, таким образом, снижается вероятность 
систематической ошибки в клинических исследованиях 
вследствие различий групп по каким-либо признакам.
На рисунке 8 приведен гипотетический пример воздейст-
вия недостаточной сопоставимости сравниваемых групп на 
результаты сравнения уровня летальности в них. Предпо-
ложим, было проведено исследование по изучению эффек-
тивности профилактических мероприятий по снижению 
уровня летальности больных, страдающих инфарктом мио-
карда. В исследование было вовлечено всего 2000 больных 
с указанной патологией, из коих у 700 наблюдалась арит-
мия, у остальных 1300 - она отсутствовала. Уровень леталь-
ности среди больных с аритмией составлял 50%, среди 
больных без аритмии - 10%.

53 
В обе группы: в группу, где проводились профилактиче-
ские мероприятия (1-ая группа), и группу, где они не прово-
дились (2-ая группа), было включено по 1000 больных, пе-
ренесших инфаркт миокарда.
Если группы по частоте встречаемости аритмии были не 
сопоставимы, например, в первой группе из 1000 больных 
только 200 имели аритмию (с уровнем летальности 50%), а 
во второй группе из 1000 больных аритмией страдали 500, 
то показатель летальности в первой группе составит 18%, а 
во второй группе - 30%. В результате мы можем заключить, 
что проведенные профилактические мероприятия имели 
высокую эффективность.
Предположим теперь, что группы были сопоставимы по 
частоте встречаемости аритмии: в каждой из двух сравни-
ваемых групп было по 350 больных, страдающих аритмией. 
В этом случае уровень летальности в обеих группах соста-
вит 24%. Таким образом, разница между двумя сравнивае-
мыми группами (с проведением профилактических меро-
приятий и без их проведения) в том случае, когда группы 
были не сопоставимы по частоте встречаемости аритмии, 
была обусловлена лишь несопоставимостью сравниваемых 
групп, а не воздействием профилактических мероприятий.
Может возникнуть вопрос, зачем нам беспокоиться по 
поводу сопоставимости групп, если можно использовать 
метод стандартизации показателей. Дело в том, что стан-
дартизация показателей позволит нам устранить влияние 
только тех факторов о существовании которых мы знаем. 
Но существует множество других факторов, которые также 
могут влиять на результаты исследования, о некоторых из 
них мы можем даже не знать. Рандомизация увеличивает 
вероятность того, что группы будут сопоставимы не только 
в отношении факторов, о существоствовании которых мы 
знаем, но также в отношении тех факторов, о возможности 
воздействия которых мы не подозреваем.
T
аким образом, задача рандомизации состоит в том, что-
бы обеспечить такой подбор больных, при котором кон-

54 
трольная группа отличалась бы от экспериментальной толь-
ко методом лечения. Рандомизация является обязательным 
условием хорошо спланированного экспериментального ис-
следования. Тем не менее, по некоторым данным, на сего-
дняшний день всего лишь 20% статей, публикуемых в ве-
дущих международных медицинских журналах, содержат 
результаты рандомизированных исследований.
Результаты нескольких рандомизированных исследова-
ний, посвященных изучению какой-то определенной про-
блемы, могут объединяться. Количественный анализ объе-
диненных результатов нескольких клинических испытаний 
одного и того же вмешательства называют мета-анализом. 
За счет увеличения размера выборки при мета-анализе 
обеспечивается большая статистическая мощность, чем в 
каждом отдельном испытании.
Для осуществления рандомизации могут использоваться 
таблицы случайных чисел, метод конвертов или метод по-
следовательности случайных чисел, генерируемой различ-
ными компьютерными программами.

55 

жүктеу/скачать 1,74 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: