Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
415
Ситуационная задача 350 [K005420]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
В городской поликлинике у врача-терапевта участкового на диспансерном учѐте
хронических заболеваний состоит больной К. 65 лет с диагнозом «язвенная болезнь
желудка. Гастрэктомия (1995 г.). Артериальная гипертония 2 степени, 3 стадии, риск 3.
ХСН I, ФК II» в течение 20 лет.
На очередной явке больной обратился с жалобами на
нарастающую выраженную
слабость,
быструю
утомляемость
при
минимальной
физической
нагрузке,
головокружение, сердцебиение в покое, снижение веса на 3 кг в течение месяца. При
активном опросе больной отмечает боль, жжение в языке при приѐме пищи, а также
ползание мурашек и онемение обеих нижних конечностей постоянного характера.
Из анамнеза: вышеперечисленные симптомы появились в течение 1,5-2 месяцев. На
назначенные явки приходит согласно плану наблюдения.
Гипотензивные препараты
принимает в течение 10 лет - Периндоприл 0,005 утром, Амлодипин 0,005 на ночь. АД
контролирует 2 раза в день на уровне 130/80 мм рт. ст. Курит в течение 20 лет по 0,5
пачки в день.
Аллергологический анамнез не отягощѐн.
Профессиональный анамнез: в настоящее время не работает, на пенсии,
профмаршрут - 51 год электрик на производстве строительных материалов.
Объективный статус: состояние средней степени тяжести,
при контакте с врачом
заторможен, переспрашивает вопросы. Неуверенность при ходьбе. Вес – 56 кг, рост – 175
см. Лицо одутловатое, склеры бледно-желтушные. Кожные покровы смуглые,
повышенной влажности. Пастозность голеней. Грудная клетка астеническая. В лѐгких
дыхание везикулярное, ЧД - 16 в
минуту, хрипов нет. Область сердца при осмотре не
изменена. Границы относительной сердечной тупости: правая - на 1 см кнаружи от
правого края грудины, верхняя - на III ребре, левая - в пятом межреберье на 1,0 см кнутри
от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены,
ритмичные, ЧСС - 90
ударов в минуту, систолический шум на верхушке сердца. АД на правой конечности -
130/80, на левой - 120/80 мм рт. ст. Пульс 90 ударов в минуту.
Язык ярко-розовый, блестящий, с небольшим количеством сглаженных сосочков
бледно-белого цвета, имеются участки воспаления с белым налѐтом, трещины, влажный.
Живот мягкий, вздут, болезненный в области эпигастрия. Печень из-под края рѐберной
дуги выступает на 1 см, ординаты Курлова 13×8×7 см, селезѐнка
пальпируется,
безболезненная, ординаты Курлова 8/7 см. Симптом поколачивания отрицательный с
обеих сторон. Стул неоформленный, примеси крови и гноя отрицает,
периодически
отмечает запоры до 3 дней в течение месяца. Мочеиспускание безболезненное,
затруднения при мочеиспускании отрицает, не учащено.
Клинический анализ крови по cito: эритроциты - 2,0×10
12
, Hb - 79 г/л, ЦП - 1,2,
лейкоциты - 3,5×10
9
, эозинофилы - 0%, палочкоядерные нейтрофилы - 5%,
сегментоядерные нейтрофилы - 45%, лимфоциты - 43%, моноциты - 7%, Тц - 160×10
9
,
СОЭ - 16 мм/час. Выявлены морфологические изменения клеток крови: мегалобласты,
анизоцитоз,
зернистость эритроцитов, тельца Жолли, кольцо Кэбота, гиперсегментация
нейтрофилов.
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
416
Биохимический анализ крови: общий белок - 58 г/л, общий билирубин - 28,3
мкмоль/л, прямой билирубин - 2,1 мкмоль/л, глюкоза сыворотки - 4,5 ммоль/л,
общий
холестерин - 6,3 ммоль/л, ЛПНП - 3,5 ммоль/л, ЛПВП - 1,3 ммоль/л, триглицериды - 0,9
ммоль/л; креатинин - 76 мкмоль/л, мочевина - 4,7 ммоль/л, АСТ - 65 Ед/л, АЛТ - 58 Ед/л.
Флюорография органов грудной клетки: без патологии.
ЭКГ: ритм синусовый 82 в минуту.
УЗИ органов брюшной полости: увеличение печени за счѐт левой доли, небольшое
увеличение селезѐнки.
Достарыңызбен бөлісу: