СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 49 [K000459]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ
РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Больной Р. 38 лет по профессии подсобный рабочий. Обратился в
поликлинику к врачу-терапевту участковому с жалобами на повышение
температуры до 38,0 ºС, кашель с обильной слизисто-гнойной мокротой,
неинтенсивные боли в грудной клетке при кашле, головную боль, слабость, в
конечностях, потливость. Заболел остро после переохлаждения.
Вредные привычки: курит более 15 лет по 20 сигарет в день;
сопутствующих заболеваний нет. В последние годы из Москвы не выезжал.
Объективные данные: кожные покровы бледноватые, влажные.
Обращает внимание повышенная потливость больного. Нѐбные миндалины
покрыты беловатым налѐтом, гиперемированы. В лѐгких дыхание
ослабленное справа, множественные влажные мелкопузырчатые хрипы
выслушиваются у угла правой лопатки. ЧД в покое до 26 в мин. Тоны сердца
приглушены, ритмичные, единичные экстрасистолы. ЧСС – 100 уд/мин, АД –
110/70 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. По другим органам и
системам без видимых патологических отклонений.
Клинический анализ крови: гемоглобин – 135 г/л, эритроциты
4,7×1
0
12
/л, лейкоциты 11×10
9
/л, палочкоядерные – 28%, сегментоядерные –
57%; СОЭ – 35 мм/час.
Биохимический анализ крови: АЛТ – 58 ед/л; АСТ – 100 ед/л;
креатинин – 115 мкмоль/л; фибриноген – 8 г/л.
Общий анализ мочи: относительная плотность – 1018, белок – 0,99 г/л,
гиалиновые цилиндры.
ЭКГ: Ритм синусовый, правильный, ЧСС – 100 уд/мин, единичные
наджелудочковые
экстрасистолы.
Очаговых
изменений
миокарда,
гипертрофии миокарда нет.
Рентгенография органов грудной клетки: очаговая инфильтрация в
базальных отделах правого лѐгкого, деформация корня правого лѐгкого.
Вопросы:
1.
Предположите наиболее вероятный диагноз.
2.
Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3.
Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4.
Какие группы антибиотиков рекомендованы пациенту для
стартовой антибактериальной терапии; проведите стратификацию
тяжести заболевания и факторов риска.
5.
Через 3 дня терапии (Амоксициллином 500 мг 3 раза или
Азитромицином 500 мг 1 раз в сутки) – температура тела
нормализовалась – 36,8 °С, уменьшилась интоксикация (снижение
слабости, потливости, улучшение аппетита), уменьшилась одышка.
6.Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.
|