для операции, так как остающийся гнойный очаг является
источником
постоянного
поступления
микробов
в
подоболочечное пространство и интоксикации.
К
тому
же
гнойный
менингит
бывает
не
единственным
внутричерепным осложнением, а может сочетаться с экстраили
субдуральным абсцессом, тромбозом сигмовидного синуса, это
зачастую выявляется только на операции. Невыраженность
изменений в ухе при ЛОР-осмотре в ряде случаев не соответствует
действительным
обширным деструктивным изменениям, которые обнаруживаются во
время операции.
При отогенных внутричерепных осложнениях, обусловленных гнойным
воспалением
в
среднем
ухе,
производится
расширенная
радикальная операция
на височной кости, которая помимо обычного
объема
хирургического
вмешательства,
включает
обязательное
обнажение твердой мозговой оболочки
в области
крыши
сосцевидной
пещеры
или
барабанной
полости
и
сигмовидного синуса.
Если имеется подозрение на абсцесс задней черепной ямки, твердую
мозговую оболочку обнажают и в области траутманновского
треугольника (медиальная стенка антрума).
Одновременно с операцией должна быть начата антибактериальная
терапия. Схемы лечения отогенного менингита антибиотиками
многочисленны с точки зрения выбора антибиотиков, их комбинаций,
доз и способов применения. Наиболее эффективно массивное и
комбинированное введение антибиотика в начальной стадии
заболевания, поскольку имеется бактериемия, очаги инфекции в
оболочках не организовались и возбудитель более подвержен
воздействию антибактериального препарата.
В тех случаях, когда возбудитель неизвестен, но предполагается
кокковая флора, лечение начинают с пенициллина или его
производных, предпочтительно - защищенных от действия бета-
лактамаз. В отличие от ряда других антибиотиков, пенициллин до
настоящего времени не утратил своего терапевтического значения
при многих возбудителях. Применяют обычно высокие дозы
натриевой соли пенициллина - 30 млн ЕД/сут и более, чередуя
внутривенное капельное и внутримышечное введения. При таких
условиях пенициллин обладает жестким бактерицидным действием на
многие микроорганизмы. Приходится учитывать и тот факт, что это
один из наиболее доступных антибиотиков.
Среди полусинтетических пенициллинов широкого спектра действия,
устойчивых к пенициллиназе, наиболее известны комбинации с
ингибиторами бета-лактамаз: амоксициллин с клавулановой кислотой
(аугментин, амоксиклав), ампициллин - в сочетании с сульбактамом
(уназин).
При
тяжелых
инфекциях,
вызванных
сочетанным
воздействием аэробов и анаэробов, особенно при подозрении на
поражение синегнойной палочкой, используются антипсевдомонадные
пенициллины: тиментин (тикарциллин совместно с клавулановой
кислотой) или тазоцин (пиперациллин также в сочетании с
ингибитором бета-лактамаз - тазобактамом).
Если среди возбудителей идентифицированы или предполагаются
анаэробы, то наряду с полусинтетическими пенициллинами
одновременно используют метранидозол (внутривенно капельно по
500 мг 3 раза в сут). Такое сочетание широко используется и
неоднократно подтвердило свою высокую эффективность. В ряде
случаев, при наиболее тяжелом течении отогенного менингита, с
первых часов назначаются одновременно до 3-4 антибактериальных
препаратов различных групп с учетом их фармакологической
совместимости.
При лечении внутричерепных осложнений находят применение также
цефалоспорины III-IV поколения. Хорошо зарекомендовали себя такие
препараты, как цефтазидин (фортум), цефтибутен (цедекс),
цефтриаксон (лонгацеф, роцефин), относящиеся к III поколению
цефалоспоринов.
В
частности,
цефтазидин,
применяемый
парентерально по 1-2 г через каждые 8-12 ч, обладает бактерицидным
действием
в
отношении
грамм-отрицательных
(псевдомонас,
клебсиелла, протей, нейсерия, гемофилюс, золотистый стафилококк и
др.), анаэробных микроорганизмов, является препаратом первого
выбора
при
инфицировании
синегнойной
палочкой.
Цефалоспориновый антибиотик IV поколения цефпиром (кейтен)
характеризуется широким спектром бактерицидного действия, может
быть использован для лечения пациентов с нейтропенией и
ослабленным иммунитетом. Цефалоспорины редко комбинируют с
другими антибиотиками, однако при очень высокой вирулентности
возможны сочетания с семейством ампициллина. При крайне тяжелом
течении
инфекции
добавляют
введение
антибиотиков
интралюмбально. К сожалению, при таких комбинациях усиливается
возможность токсических и аллергических осложнений.
Следует подчеркнуть, что успех антибактериальной терапии при
отогенном менингите в немалой степени зависит от того, насколько
своевременно и эффективно произведена хирургическая элиминация
гнойного очага в ухе.
Патогенетическая терапия проводится одновременно с этиотропной и
предполагает проведение дегидратации и дезинтоксикации. В
качестве дегидратирующих средств применяют внутривенные
вливания маннитола по 30-60 г в сут в 250 мл изотонического р-ра
хлорида натрия струйно; внутривенное или внутримышечное
введение лазикса по 2-4 мл в сут; внутримышечные инъекции по 10 мл
25% р-ра сульфата магния; р-р глюкозы 40% внутривенно по 20 мл.
Проводя дегидратирующую терапию, необходимо следить за
постоянством содержания электролитов в крови, особенно калия.
Внутрь
или парентерально вводят препараты калия (хлорид калия, панангин).
В целях дезинтоксикации дают питье в виде соков, парентерально
вводят гемодез, реополиглюкин, растворы Рингер-Локка, глюкозы,
витамины В^, В
6
, аскорбиновую кислоту. Кроме того, подкожно и
внутримышечно
вводят
антигистаминные
препараты,
глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон), внутривенно -
трентал.
В зависимости от общего состояния больного, деятельности
сердечно-сосудистой системы проводится симптоматическая терапия
(сердечные гликозиды, аналептики, анальгетики). При психомоторном
возбуждении внутривенно вводят седуксен (2-4 мл).
В подавляющем большинстве случаев при микробных формах
отогенного менингита своевременное применение указанного лечения
приводит к выздоровлению.
Наряду с представленными обоснованными принципами лечения
отогенного менингита, от которых отступать нельзя, длительные
клинические наблюдения в нашей ЛОР-клинике показали, что
встречается особое, отличное от описанного в этом разделе,
возникновение и течение острого среднего отита, при котором нет
гнойного отделяемого, а менингит развивается. Это встречается в тех
случаях, когда менингит вызван
вирусной инфекцией
(обычно в
период
эпидемии
гриппа,
массовых
заболеваний
острой
респираторной вирусной инфекцией). Вирус резко понижает общий и
местный иммунитет, благодаря чему активизируется микрофлора,
однако гнойного очага инфекции в начальный период еще нет. В этих
случаях при отоскопии определяется нерезко выраженная гиперемия
барабанной перепонки; в том случае, если имеется перфорация,
отделяемое - жидкое, негнойного характера. На операции у таких
больных при вскрытии сосцевидного отростка обнаруживается только
значительная кровенаполненность всех сосудов кости и слизистой
оболочки, гной обычно отсутствует. Операция не дает положительного
эффекта и нередко отягощает состояние больного. Поэтому больного
с серозным менингитом вначале следует лечить консервативно, без
операции на ухе, и лишь при отсутствии перелома в течение 2-3 дней
или при появлении гнойного отделяемого из уха появляется
необходимость в операции.
Достарыңызбен бөлісу: |