Клинические рекомендации Острые миелоидные лейкозы


Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности



Pdf көрінісі
бет28/68
Дата16.09.2023
өлшемі1,12 Mb.
#181227
1   ...   24   25   26   27   28   29   30   31   ...   68
Байланысты:
ostrye mieloidnye lejkozy

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности 
доказательств – 5) 


33 
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, 
диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и 
противопоказания к применению методов лечения 
При выборе тактики и проведении терапии следует учитывать, что у пациента 
могут быть нестандартные проявления болезни, а также сочетание конкретной болезни 
с другими патологиями, что может диктовать лечащему врачу изменения в алгоритме 
выбора оптимальной тактики диагностики и лечения. 
Эффективность ХТ ОМЛ зависит от 2 ключевых факторов – специфичности 
цитостатического воздействия и адекватности сопроводительного лечения. Конечно, 
биологические особенности лейкемического клона – цитогенетические аномалии
молекулярные 
маркеры, 
кинетические 
свойства 
опухолевых 
клеток, 
их 
химиочувствительность – определяют в рамках современной ХТ прогноз заболевания, но 
только при условии соблюдения основного принципа лечения ОМЛ – максимум 
эффективности (за счет специфичности и адекватности воздействия) при минимуме 
токсичности (за счет грамотной сопроводительной терапии). Долгосрочные результаты 
лечения ОМЛ взрослых в течение последних 20 лет, несмотря на совершенствование 
терапии выхаживания и использования ряда новых препаратов, принципиально не 
изменились. В среднем 5-летняя общая выживаемость пациентов в возрасте до 60 лет, по 
данным больших кооперативных исследовательских групп, составляет 35–50 %, варьируя 
от 10 до 90 %, в зависимости от молекулярно-генетических особенностей лейкемии. Доля 
летальных исходов, связанных с лечением, у этих пациентов составляет 7–18 %. В лечении 
пожилых пациентов долгосрочные результаты не претерпели практически никаких 
изменений в течение 3 последних десятилетий, и 5-летняя выживаемость не превышает 
10–12 %. Именно ОМЛ является той областью клинической гематологии, в которой 
продолжаются интенсивные как клинические, так и лабораторные исследования, 
направленные на поиск положительных сдвигов в устоявшихся долгосрочных результатах 
[1,2,7,8]. 
Международные эксперты настоятельно советуют включать пациентов в 
клинические исследования и сохранять биологические образцы для возможности их 
сопоставления в дальнейшем с полученными результатами терапии и установления 
корреляции лабораторных данных с исходом заболевания. Использование принципов 
«доказательной» медицины в такой области, как гематология, является необходимым, 
поскольку, пожалуй, ни в какой другой области медицинских знаний не приходится 


34 
постоянно сталкиваться с критическими ситуациями и принятием критических решений 
[1,2,7,8]. 
В 2017 г. были опубликованы Рекомендации европейских экспертов по диагностике 
и лечению ОМЛ [7]. В течение десятка лет в США разрабатываются и постоянно 
обновляются рекомендации так называемой Национальной общественной противораковой 
сети (NCCN) [8]. В последние годы был достигнут значительный прогресс в понимании 
молекулярно-генетической и эпигенетической основы развития ОМЛ, что позволило 
определить новые диагностические и прогностические маркеры заболевания. В 
классификации ВОЗ (2016) учтены генетические и молекулярные варианты ОМЛ [4]. 
Изданы Европейские рекомендации по оптимальной интеграции аллогенной ТКМ (алло-
ТКМ) в программную терапию ОМЛ [42]. 
При всех ОЛ существует несколько основных этапов терапии – индукция ремиссии, 
консолидация, поддерживающая терапия (см. Приложение А3.2) и профилактика 
нейролейкемии для некоторых вариантов ОЛ [1,2]. Период начального лечения, целью 
которого являются максимально быстрое и существенное сокращение опухолевой массы 
и достижение ПР, называется периодом индукции ремиссии (обычно 1–2 курса). Именно 
в этот период на фоне применения цитостатических средств количество лейкемических 
клеток в костном мозге уменьшается примерно в 100 раз, т. е. в момент констатации ПР 
в костном мозге морфологически определяется менее 5 % опухолевых клеток. После 
стандартной индукционной терапии «7 + 3» или терапии аналогичной интенсивности 
оценка ответа обычно осуществляется на 21–28-й день после начала терапии либо на 
момент восстановления показателей периферической крови. Время может варьировать в 
зависимости от протоколов. Если ПР после 2 курсов индукции не достигнута, 
констатируется первичная резистентность, и пациентам проводят терапию по 
программам лечения рефрактерных форм лейкемии. Сразу же необходимо подчеркнуть, 
что недостижение ПР после 1-го индукционного курса является достоверным фактором 
плохого долгосрочного прогноза ОМЛ, поэтому уже сразу после 1-го курса (при условии 
адекватности доз и длительности цитостатического воздействия) пациенты должны 
рассматриваться в качестве потенциальных кандидатов для выполнения алло-ТКМ 
[1,2,42]. 
Вторым этапом терапии ОЛ является консолидация ремиссии (закрепление 
достигнутого противоопухолевого эффекта). В настоящее время в большинстве случаев 
консолидация – наиболее агрессивный и высокодозный этап при лечении ОЛ. Задачей этого 
периода является по возможности еще большее уменьшение числа остающихся после 
индукции лейкемических клеток. После консолидации (обычно 1–2 курса) следует период 


35 


Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   24   25   26   27   28   29   30   31   ...   68




©engime.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет