Поставьте топический диагноз, обоснуйте

1. 
   Больной А. 50 лет заболел остро. Находясь за рулем автомобиля, неожиданно пожаловался окружающим, что ощутил «горячий удар» в области затылка. Сразу появилась интенсивная головная боль, тошнота. Сумел остановить машину, пытался выйти, возникла многократная рвота, потерял сознание. Бригадой «скорой помощи» доставлен в приемное отделение ближайшей больницы.
   

1. 
   Поставьте топический диагноз, обоснуйте.
   

2. 
   Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте.
   

На основании жалоб на интенсивную головную боль, тошноту, многократную рвоту, потерю сознания

Из анамнеза: состояние возникло внезапно на фоне полного здоровья, пациент относительно молодого возраста, длительно страдающий АГ, не привержен к лечению

Физикально: АД 150\90, умеренная оглушенность, горизонтальный нистагм, Ригидность мышц затылка 4 поперечных пальца. С обеих сторон симптом Кернига под углом 90°, нижний симптом Брудзинского.

3. 
   Расскажите об этиологии и патогенезе этого заболевания.
   

Менее частые причины – микотические аневризмы, артериовенозные мальформации и заболевания, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью.

Попавшая в субарахноидальное пространство, кровь вызывает асептический менингит с повышением внутричерепного давления на несколько дней или недель. Вторичный сосудистый спазм может привести к очаговой ишемии мозга; примерно у 25% больных развиваются симптомы ТИАили ишемического инсульта. Максимально выраженный отек мозга и риск сосудистого спазма с последующим формированием инфаркта отмечается между 72 часами и 10 сутками после кровоизлияния. Часто развивается вторичная острая гидроцефалия. Иногда происходит повторный разрыв аневризмы (рецидив кровотечения), чаще всего, в течение 1 недели заболевания.

4. 
   С какими заболевания необходимо провести дифференциальный диагноз? Какие исследования необходимо провести, чтобы их исключить?
   

5. 
   Предложите алгоритм лечения (медикаментозное и немедикаментозное, укажите как минимум по одному препарату их каждой группы, их дозировки), обоснуйте назначения.
   

· общий уход в условиях нейрореанимации или палаты интенсивной терапии инсультного центра. Ведение пациента в блоке нейрореанимации осуществляется в соответствии с принципами базисной терапии инсульта:

· поднятие головного конца кровати на 30 градусов (избегать наклонов и поворотов головы!);

· контроль и обеспечение функционирования жизненно важных функций (дыхание, центральная гемодинамика);

· мониторирование и коррекция уровня оксигенации;

· контроль температуры тела, купирование головной боли ненаркотическими анальгетиками;

· контроль основных параметров гомеостаза;

· контроль за глотанием, ранее энтеральное питание;

· контроль за состоянием мочевого пузыря, кишечника, кожных покровов;

· профилактика и терапия висцеральных осложнений (пневмония, ТЭЛА, тромбоэмболии глубоких вен нижних конечностей, пролежни, пептические язвы и др.).

1.«Н»-управляемая гипертензия

2.«Н»-гиперволемия

3.«Н»-гемолилюция

· проведение гипотензивной терапии, целесообразно лишь при существенном подъеме систолического АД, составляющим 200/110 мм рт. ст. и более, острой левожелудочковой недостаточности, инфаркте миокарда и расслоении грудного отдела аорты.

· экстремально высокое АД следует снижать до систолического АД равного 160-170 мм. рт.ст. Снижение систолического АД менее 130-140 мм.рт.ст. нецелесообразно.

· жидкости и электролиты (введение 2,5-3,5 л. физиологического раствора в сутки для предупреждения гиповолемии, поскольку она предрасполагает к ишемии мозга), а также в\в введение коллоидных и кристаллоидных растворов с поддержанием гематокрита 30-33%. Уровень ОЦК 8-10 мм.рт.ст

· вазодилятаторы, в первую очередь блокаторы кальциевых каналов, нимодипин. С первого дня диагностики САК необходимо принимать по следующей схеме: Нимодипин 60мг каждые 4 часа под контролем уровня артериального давления, 14-21 дней.

Хирургическое лечение целесообразно первые 72 часа с момента кровоизлияния до развития вазоспазма

2. 
   Больная С. 29 лет доставлена в приемное отделение машиной «скорой помощи» из дома. Заболела утром, около 10 часов назад. Вначале появилась головная боль, озноб, днем присоединилась рвота. К вечеру состояние резко ухудшилось, на фоне высокой температуры тела наступило расстройство сознания, наблюдалась повторная рвота. При осмотре: сопорозное состояние сознания. Температу­ра тела 39,5° Кожные покровы влажные, лицо гиперемированно. На губах герпес. На коже бедер геморрагическая сыпь. Спонтанный горизонтальный нистагм, расходящееся косоглазие.  Тризм жевательных мышц. Сухожильные рефлексы выше справа. С обеих сторон вызваны патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма. Ригидность мышц затылка — 4 поперечных пальца, симптом Кернига с обеих сторон положительный под углом 90°. Люмбальная пункция: ликвор вытекает под повы­шенным давлением, мутный, белок—2,6 гр\л, цитоз не поддает­ся счету (нейтрофилы 98%), сахар—1,7 ммоль/л, хлор — 183,3 ммоль/л. В нативном препарате обнаружен диплококк.
   

1. 
   Поставьте топический диагноз, обоснуйте.
   

2. 
   Поставьте клинический диагноз, обоснуйте его.
   

3. 
   Составьте план лечения (этиотропное, патогенетическое, симптоматическое), укажите как минимум по одному препарату из каждой назначенной группы, обоснуйте.
   

• 
  Лечебная пункция,
  
• 
  Хлорамфеникол – 100 мг/кг в сутки в/в (не более 4 гр/сут.) в течение 1-2 дней; с последующим назначением Бензилпенициллина натриевой соли – по 300-500 тыс. Ед/ кг в сутки, через каждые 4 или 6 часа, в/м, в/в ;
  
• 
  Инфузии физиологического раствора, 10% раствора декстрозы в/в в объеме 30-40 мл/кг в сутки под контролем глюкозы и натрия крови (при определении объема инфузии учитывать физиологические потребности, патологические потери, ЦВД, диурез).
  
• 
  Гепарин 5000 ед
  
• 
  Реланиум 0,5% 2мл в/в
  
• 
  Диклофенак натрия
  

4. 
   Каков прогноз данного заболевания? Укажите, каких осложнений стоит опасаться?
   

- инфекционно-токсический шок

- ДВС-синдром

- острый отек и набухание головного мозга

- острое повреждение почек сепсис

- полиорганная недостаточность

5. 
   Каковы симптомы развития отека головного мозга? Патогенез?
   

• 
  оглушенность - начальная фаза угнетения сознания: вялость, адинамия, сонливость, элементы нарушения ориентировки, снижение психической активности;
  
• 
  сомнолентность - более глубокая степень угнетения сознания: состояние подобное сну, из которого можно вывести при помощи внешних воздействий, целенаправленные движения сохраняются и больной способен односложно отвечать на вопросы;
  
• 
  сопор - угнетение сознания с сохранением реакций в виде координированных защитных движений на сильные звуковые, световые и болевые раздражители, при отсутствии словесного контакта (одергивает руку или ногу при болевом ощипывании);
  
• 
  кома-полное выключение сознания;
  
• 
  тонико-клонические судороги;
  
• 
  гипертермия центрального генеза;
  
• 
  зрачки сужены с вялой реакцией на свет;
  
• 
  брадикардия
  

1. 
   Поставьте топический диагноз, обоснуйте
   

2. 
   Поставьте клинический диагноз. Обоснуйте с учетом критериев МакДональда.
   

3. 
   Каков патогенез демиелинизирующих заболеваний головного мозга?
   

4. 
   Какие методы исследования позволят верифицировать диагноз? Что вы ожидаете обнаружить с их помощью?
   

1. 
   Составьте алгоритм дальнейшего лечения на период обострения и период ремиссии, Тағайындалған топ перепараттарының кем дегенде біреуін корсетініз, түсіндірініз .