Пропедевтика

Система пищеварения • 517
с области, наиболее удалён­
ной от места локализации 
боли, если она обнаружена 
или больной на неё жалуется.
При отсутствии боли в ж иво­
те исследование начинаю т с 
левой подвздош ной облас­
ти, переходя затем в пра­
вую подвздошную область и 
выше, заканчивая исследова­
нием эпигастральной облас­
ти. При перемещ ении руки 
по поверхности живота оце­
нивают напряжение мыш ц 
передней брюшной стенки, 
наличие грыжевых вы пячиваний, расхождения мыш ц, болезнен­
ности при ощ упывании тех или иных отделов живота.
Глубокая пальпация
Глубокая пальпация позволяет исследовать образования, распо­
ложенные глубоко в брюшной полости. При глубокой пальпации 
погружение пальцев необходимо проводить постепенно, в период 
каждого выдоха больного, что позволяет максимально уменьшить 
рефлекторное напряжение мыш ц живота и прижать исследуемый 
орган к задней стенке брюшной полости (статическая пальпация). 
Дальнейшее ощ упывание происходит при движениях пальцев, 
проводимых в направлении, перпендикулярном оси пальпируемо­
го органа (динамическая пальпация). П ри проведении этих движе­
ний следует обязательно перемешать пальцы вместе с кожей ж иво­
та и подлежащими тканям и, а затем при возвращении в исходное 
положение скользить по пальпируемому органу. Начинать паль­
пацию лучше с наиболее доступного отдела — сигмовидной киш ­
ки, затем переходить к слепой, подвздошной, восходящей, нисхо­
дящей, поперечной ободочной; в заключение пальпируют печень 
«селезёнку. Таким образом, предложенная В.П, Образцовым «ме­
тодичная глубокая скользящ ая пальпация» соединяет результаты 
ощущения, получаемого от статической (соприкосновения с кож­
ными покровами живота и стенкой органа) и динамической (про­
никновения пальцев врача вглубь, надавливания на подлежащий 
орган и соскальзывания) пальпации.
Рис. 7-1. Поверхностная пальпация 
живота одной рукой. Объяснение в 
тексте.

518 » Глава 7
Сигмовидная кишка
Сигмовидную киш ку удаётся прощупать у всех здоровых лю­
дей, за исключением ли ц с высокой степенью ожирения. Методи­
ка пальпации: пальпацию проводят в левой подвздошной области 
по направлению к пупку перпендикулярно оси сигмовидной киш­
ки (киш ка расположена параллельно паховой складке) со смеще­
нием кожи живота, затем пальцы погружают в глубь подвздош­
ной ям ки, после чего возвращают их в исходное положение, при 
этом «соскальзывая» с пальпируемого органа. В процессе соскаль­
зы вания ощущается сигмовидная киш ка в виде довольно плотного 
гладкого цилиндра диаметром примерно 
1—2
см, безболезненного 
при пальпации; урчания при этом не отмечают.
Слепая кишка
Слепую кишку пальпируют аналогичным образом в правой под­
вздошной области (ось слепой киш ки расположена чуть более вер­
тикально по отношению к стоящему больному) в виде безболез­
ненного цилиндра, толщ иной 2 - 3 см (в два поперечных пальца), 
урчащего при пальпации.
Другие отделы кишечника
Восходящий и нисходящий отделы ободочной киш ки прощу­
пываются с помощью бимануальной пальпации. Для создания 
твердой основы кисть левой руки помещают на поясничную об­
ласть справа и слева. Пальцы правой руки устанавливают перпен­
дикулярно оси восходящей или нисходящей кишки. Скольжение 
погруженными в брюшную полость пальцами осуществляют кна­
ружи.
Пальпацию поперечной ободочной кишки проводят на 2 - 3 см 
ниже найденной границы желудка, либо одной правой рукой, сна­
чала установив её на 4 - 5 см справа от средней линии, затем — сле­
ва, либо бимануально — установив пальцы обеих рук справа и сле­
ва от средней линии.
Желудок
Большую кривизну желудка можно выявить в виде валика. Её 
обнаруживают, ощупывая эпигастральную область на разных уров­
нях, П ривратник желудка прощупывают справа от позвоночника в 
виде тяжа различной плотности. При патологических изменениях

Система пищеварения * 519
привратник становится более плотным и болезненным. Пальпация 
желудка иногда позволяет обнаружить опухоль.
Ощупывание прямой кишки производят с помощью указатель­
ного пальца, введённого в прямую кишку через задний проход 
(пальцевое исследование прямой киш ки). П ри этом удаётся уста­
новить в прямой киш ке наличие геморроидальных узлов, опухо­
лей, а также ощупать прилежащие к прямой кишке предстатель­
ную железу, матку, яичники, инфильтраты в брюшной полости.
Перкуссия
Главная цель перкуссии живота — определить, насколько уве­
личение живота связано с наличием газа, жидкости или плотно­
го образования.
» Для вздутия, связанного с избыточным газообразованием, ха­
рактерен выраженный тим панический звук.
• Притупление перкуторного звука обычно отмечают при асците.
Аускультация
Перистальтика киш ечника сопровождается появлением звуков, 
которые выслушивают при прикладывании стетофонендоскопа к 
животу. Обычно их выслушивают каждые 5 -Ю сек, однако эти 
интервалы могут меняться.
• Перистальтика киш ечника исчезает при кишечной непроходи­
мости: при обтурационной непроходимости киш ечные шумы в 
начальный период усилены, затем ослабевают; при обтурацион­
ной непроходимости перистальтические шумы исходно не вы­
слушиваются.
• Появление шумов при аускультации живота в точках проекции 
аорты и почечных артерий позволяет выявить сужение этих со ­
судов.
Приёмы для выявления признаков асцита
Наличие асцита выявляют путём обнаружения ряда признаков.
• Живот увеличен в объёме за счёт скопившейся жидкости, при боль­
шом ее количестве создаётся картина «напряжённого асцита».
• Асцитическая жидкость скапливается в отлогих местах живота, 
что вызывает притупление перкуторного звука прежде всего в 
боковых его отделах (в лежачем положении больного), при этом 
кишечник «всплывает» наверх (зона тимпанического перкутор­
ного звука). При повороте больного на бок в тех отделах живо­

520 • Глава 7
та, которые расположены выше, перкуторный звук становится 
тимпаническим, а в ниже расположенных — тупым, что связа­
но с перемещением жидкости в ниж ние отделы брюшной по­
лости.
• При большом асците часто выявляют выбухание пупка (пупоч­
ную грыжу).
• Для определения флю ктуации понадобится помош ь больного — 
он должен надавить ребрами ладоней на срединную линию жи­
вота, что позволит улучшить распространение колебаний. Врач 
кладёт ладонь одной руки на боковой отдел одной половины 
живота, а пальцами другой руки производит толчкообразные 
удары по стенке противоположной стороны живота, при этом 
левая рука должна почувствовать колебания асцитической жид­
кости (рис. 7-2).
Рис. 7 -2 . 
Определение флюктуации при наличии жидкости в брюшной 
полости. Объяснение в тексте.

Система пищеварения • 521
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫ Е МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 
Исследование кала
Анализ кала включает: макро- и микроскопическое исследова­
ние, анализ на скрытую кровь и бактериологическое исследование.

жүктеу/скачать 22,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: