Руководство Инфекционные болезни Главные редакторы акад. Ран н. Д. Ющук, акад. Раен ю. Я. Венгеров

Р
А
ЗД
Е
Л
I
V
682 
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ
КОДЫ ПО МКБ-10
В16.0 Острый гепатит В с дельта-агентом (коинфекция) и печеночной комой.
В16.1 Острый гепатит В с дельта-агентом (коинфекция) без печеночной комы.
В17.0 Острая дельта(супер)-инфекция вирусоносителя гепатита В.
Хронический гепатит дельта регистрируется под кодом:
В18.0 Хронический гепатит В с дельта-агентом.
ЭТИОЛОГИЯ
По предложению ВОЗ возбудитель ВГБ получил название 
hepatitis delta virus
— 
HDV. Большинство исследователей относят его к единственному представителю 
нового рода вирусов — 
Deltavirus.
В геноме дельта-вируса отсутствуют участки, 
кодирующие оболочечные белки вируса. Эта особенность HDV, наряду с невоз­
можностью вызывать инфекцию без инфицирования другим вирусом (HBV), 
позволяет также относить его к группе вироидов или вирусоидов.
HDV — сферическая частица диаметром около 36 нм (от 28 до 39 нм), это наи­
меньший из известных вирусов животных. Он состоит из нуклеокапсида (18 нм), 
построенного приблизительно из 70 субъединиц дельта-антигена (HDAg) и РНК 
HDV. Внешняя оболочка образована поверхностным антигеном HBV - HBsAg и 
включает белки, кодированные Pre-Si, Pre-S2 и S-зонами ДНК HBV. Геном HDV 
представлен однонитевой циклической молекулой РНК негативной полярности 
протяженностью около 1700 нуклеотидов, имеет 6 открытых рамок считывания, 
из которых только одна участвует в транскрипции и отвечает за синтез HDAg. 
Вирус обладает способностью использовать РНК-зависимые РНК-полимеразы 
человека для транскрипции собственной РНК без образования промежуточных 
форм ДНК.
Существует две разновидности HDAg с молекулярной массой 24 кДа (HDAg-S) 
и 27 кДа (HDAg-L) с выраженными функциональными различиями в жизнедея­
тельности вируса. Малая форма — HDAg-S — необходима для репликации HDV 
и увеличивает скорость репликации РНК HDV (трансактиватор вирусной репли­
кации), а большая (HDAg-L) участвует в сборке вирусной частицы и уменьшает 
скорость репликации HDV. Кроме того, HDAg-L участвует во внутриклеточном 
перемещении вирусных белков. Дельта-антиген локализуется в ядрах инфициро­
ванных гепатоцитов, в ядрышках и/или нуклеоплазме. HDAg имеет выраженную 
РНК-связывающую активность. Специфичность этого связывания определяет 
отсутствие взаимодействия с другими вирусными и клеточными РНК.
Взаимодействие HBV и HDV определяет не только формирование внешней обо­
лочки HDV с помощью HBsAg, но и, возможно, другие механизмы, которые пока 
не до конца ясны.
Известно 8 генотипов и ряд субтипов HDV. Генотип I распространен во всех 
регионах мира и в основном циркулирует в Европе, России, Северной Америке, 
Южнотихоокеанском регионе и на Ближнем Востоке. Генотипы II и IV распро­
странены на острове Тайвань и Японских островах. Генотип III встречают в основ­
ном в Южной Америке и в Центральноафриканской Республике. Генотипы V, VI, 
VII и VIII выявлены на территории Африки и недостаточно изучены, поскольку 
выявлены относительно недавно. Все генотипы HDV относят к одному серотипу. 
Генотипирование и последующий филогенетический анализ изолятов HDV, выде­
ленных из образцов сывороток крови пациентов, инфицированных HDV и прожи­
вающих на эндемичных по этому заболеванию территории РФ, показал принад­
лежность BrD к генотипу I в Республике Тыва, к генотипам I и II — в Республике 
Саха (Якутия).
HDV устойчив к высоким температурам, на него не действуют кислоты и ультра­
фиолетовое облучение, инактивируется щелочами и протеазами. Многократное 
замораживание и оттаивание не влияют на его активность.

ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ 
6 8 3
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ГВ в сочетании с дельта-агентом (гепатит D), который наиболее быстрыми тем­
пами прогрессирует до цирроза и рака печени, по данным субъектов Российской 
Федерации, выявляется в 0,2-0,3% случаев от общего количества острых и хрони­
ческих форм ГВ.
Основной источник возбудителя HDV-инфекции — лица с хроническими фор­
мами HBV-инфекции, зараженные HDV.
Механизм передачи HDV-инфекции имеет большое сходство с передачей HBV. 
Передача дельта-вируса осуществляется парентеральным путем, преимуществен­
но с кровью. Риск заражения дельта-инфекцией особенно велик для постоянных 
реципиентов донорской крови или ее препаратов (больных гемофилией); для лиц, 
подвергающихся частым парентеральным вмешательствам, а также для нарко­
манов. вводящих наркотики внутривенно; для лиц, имеющих контакт с кровью. 
Заражение часто происходит в хирургических отделениях, центрах гемодиализа.
Возможна трансплацентарная передача HDV от беременной плоду, в основном 
у НВе-позитивных матерей, инфицированных HDV. Перинатальный путь переда­
чи также довольно редок, но развитие KO-HBV-HDV-инфекции у новорожденных 
возможно.
Выявлено распространение HDV-инфекции в семьях, особенно среди детей, 
в большинстве случаев при отсутствии регистрируемых парентеральных вмеша­
тельств, что предполагает наличие естественного пути передачи HDV-инфекции. 
Высокая частота распространения HDV-инфекции среди лиц, ведущих беспоря­
дочную половую жизнь (особенно среди мужчин-гомосексуалистов), дает основа­
ние полагать, что возможен и половой путь заражения.
К дельта-инфекции восприимчивы больные острой или хронической формой 
ВГВ, особенно носители HBs-антигена. Перенесенная HDV-инфекция оставляет 
стойкий иммунитет.
Для репликации HDV необходимы структурные компоненты HBV (HBsAg), 
поэтому дельта-инфекция никогда не бывает самостоятельной и развивается 
только на фоне HBV-инфекции. Около 5% носителей HBs-антигена в мире, при­
близительно 18 млн человек (15-20 млн), инфицированы HDV.
Обязательная регистрация HDV-инфекции в России не предусмотрена. В евро­
пейской части России в 1999-2000 гг. анти-HDV обнаруживали у 1-5% носителей 
HBs-антигена, в восточной части РФ — примерно у 22% [более всего в республи­
ках Тыва и Саха (Якутия)].
МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ
При HDV-инфекции профилактические мероприятия те же, что и при HBV- 
инфекции. Вакцинация здоровых людей против ВГВ обеспечивает защиту и от 
дельта-вирусной инфекции.
Особенно тщательно от возможного присоединения дельта-вирусной инфекции 
следует оберегать носителей HBs-антигена и больных ХГВ. Проводят разъясни­
тельную работу; родственники больного и сам больной ВГВ должны знать о путях 
заражения дельта-инфекцией и необходимости соблюдения мер безопасности.
ПАТОГЕНЕЗ
В организме носителя ВГО, дельта-вирус окружает себя оболочкой из HBs- 
антигена и затем проникает в гепатоциты благодаря наличию на их поверхности 
полимеризованного альбумина, имеющего сродство к HBsAg, образующему внеш­
нюю оболочку. Внепеченочная репродукция ВГО не установлена.
Дельта-вирус оказывает как прямое цитопатическое действие, так и иммуноо- 
посредованное по аналогии с ВГВ. Цитопатическое действие HDV характеризу­
ется значительным преобладанием некротических изменений в ткани печени
ГЛ
А
ВА
2
1

Р
А
З
Д
Е
Л
I
V
над воспалительными. В то же время при выраженных нарушениях иммунитета 
отсутствует цитопатическое действие ВГБ, что позволяет предполагать иммуно­
логически опосредованный механизм повреждения гепатоцитов, что доказано 
для первого генотипа HDV. Исследования натуральных киллеров, выделенных от 
больных HDV-инфекцией, продемонстрировали, что их количество возрастает, но 
их функциональная активность подавлена.
Как правило, HDV подавляет репликацию HBV. Около 70-90% больных хрони­
ческим гепатитом дельта являются НВе-негативными с низким уровнем виремии 
HBV, возможно, это связано с тем, что белки HDV р24 и р27 подавляют области 
ДНК HBV (энхансеры), которые обладают свойством усиливать транскрипцию 
HBV. Есть также данные о том, что HDV подавляет и репликацию HCV при трой­
ной инфекции HCV/HDV/HDV.
При инфицировании дельта-вирусом возможны два варианта дельта-инфекции: 
коинфекция и суперинфекция. Первая возникает в том случае, если HDV попадает 
в организм здорового человека одновременно с HBV. Суперинфекция развивается 
у ранее инфицированных вирусом В (у больных ХГВ или носителей HBsAg) при 
дополнительном заражении их дельта-вирусом.
Гепатит, который возникает в результате коинфекции, принято называть острым 
гепатитом смешанной этиологии ВГВ/ВГО или ОГВ с дельта-агентом, подчерки­
вая этим участие обоих вирусов в патогенезе болезни. Продукция HDV происходит 
одновременно с HBV, но, вероятно, активная репликация дельта-вируса следует 
после наработки структурных компонентов HBV (HBsAg), и продолжительность 
ее лимитируется продолжительностью HBs-антигенемии.
Гепатит смешанной этиологии заканчивается после элиминации из организма 
обоих вирусов. При суперинфекции развивается острый вирусный гепатит дель­
та, который принято называть острой дельта(супер)-инфекцией вирусоносителя 
H B V .
В этом случае участие HBV в развитии повреждения печени минимально, а все 
возникающие патологические изменения и клинические проявления обусловлены 
HDV. В отличие от коинфекции, имеющей обычно острое самолимитирующееся 
течение, суперинфекцию характеризует тяжелое прогрессирующее течение вплоть 
до развития массивного некроза печени или быстро прогрессирующего цирроза. 
Связано это с тем, что при хронической HBV-инфекции (у носителей HBsAg, боль­
ных ХГВ) в печени постоянно образуется в больших количествах HBsAg, и HDV 
находит очень благоприятные условия для репликации и осуществления своего 
повреждающего действия. Каких-либо специфических патоморфологических при­
знаков, присущих гепатиту дельта, большинство исследователей не обнаружило. 
При коинфекции изменения сходны с таковыми при «чистом» ОГВ, но некроз 
гепатоцитов более выражен. Для хронического ВГО характерны значительные 
воспалительные и некротические изменения в дольках с выраженным перипор- 
тальным гепатитом, высокая активность процесса в печени (преобладает хрониче­
ский активный гепатит умеренной и выраженной активности), быстрое нарушение 
архитектоники печени и появление морфологических признаков цирроза печени 
на ранних сроках заболевания (от 2 до 5 лет).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Острый гепатит В с дельта-агентом (коинфекция) с печеночной комой и без нее
Клиническая картина гепатита, развивающегося в результате коинфекции, 
чрезвычайно сходна с таковой при ОГВ. Инкубационный период составляет от 6 
до 10 нед, характерно циклическое течение.

жүктеу/скачать 31,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: