Руководство Инфекционные болезни Главные редакторы акад. Ран н. Д. Ющук, акад. Раен ю. Я. Венгеров
жүктеу/скачать 31,6 Mb. Pdf көрінісі
|
ющук
| вирусные
инфекции 8вЗ Восприимчивым к корн детям и взрослым я случае контакта с больным При отсутствии противопоказаний проводят иммунизацию живой коровой вакциной, но но позднее 72 ч поело предполагаемого контакта Детям, не привитым против кори (но достигшим прививочного возраста ити но получившим прививки в связи с медицинскими противопоказаниями ити отказом от прививок) но позднее 5-го дня с момента контакта с больным вводится иммуноглобулин человека нормальный (далее иммуноглобулин) в соответствии с инструкцией по его применению. Метод носпоцифической профилактики ранняя изоляция больного с целью предупреждения дальнейшего распространения заболевания. Больные подлежат изоляции в течение 7 дней, при развитии осложнений 17 дней от начала забо левания. Детей, не привитых и не болевших, контактировавших с больными корью, не допускают в детские учреждения в течение 17 дней с момента контакта. Первые 7 дней от начала контакта дети разобщению не подлежат. Противоэпидемические мероприятия в очаге Если очаг инфекции зарегистрирован в детском дошкольном учреждении или школе, то на срок с момента выявления первого больного до 21 дня с момента выявления последнего больного в коллектив не принимаются дети, не болевшие корью и не привитые против нее. Больных корью госпитализируют при нали чин показаний на срок до исчезновения клинических симптомов, но не менее 5 дней с момента появления сыпи с обязательным забораторным обследованием. Реконвалесцентов можно допускать в коллектив после клинического выздоровле ния даже при наличии вторичных случаев инфекции в очаге. Контактные лица в очагах кори ежедневно осматриваются врачом или медсестрой. При наличии среди контактных лиц не привитых (или привитых однократно) и не болевших корью за ними устанавливается медицинское наблюдение в течение 21 дня с момента выяв ления первого случая заболевания в очаге, проводится их лабораторное обследо вание в те же сроки, что и больным. С целью предупреждения распространения инфекции в очагах не позднее 72 ч с момента выявления первого больного проводится вакцинация (ревакцинация) против кори следующим категориям контактных лиц в возрасте до 55 лет: не болев шим и не привитым ранее: не болевшим и привитым однократно, если с момента прививки прошло не менее 6 мес; при неизвестном инфекционном и прививочном анамнезе: серонегативным или имеющим титр антител ниже защитного уровня. При наличии противопоказаний к вакцинации, а также детям, не достигшим при вивочного возраста, из числа контактных вводится иммуноглобулин человека нормальный в соответствии с инструкцией, не позднее 5-го дня с момента первого контакта с больным корью. Неиммунные дети, контактные по кори, подлежат раз общению с 9-го по 17-й день. На вакцинированных против кори детей карантин не накладывается, если контакт произошел не ранее 21 дня после иммунизации. ПАТОГЕНЕЗ Вирус кори обладает эпителиотропными. лимфотропными и нейротропными свойствами. Входными воротами для вируса является слизистая оболочка дыха тельных путей и. возможно, конъюнктива глаз, где осуществляется адгезия вируса и откуда он попадает в регионарные ЛУ, в которых начинается его репликация. С 3-4-го дня инкубационного периода вирус проникает в кровь (первичная виру семия. во время которой его можно частично нейтрализовать парентеральным введением иммуноглобулина) и оседает в ЛУ, печени, селезенке. Начинается новый этап интенсивного размножения вируса в этих органах, в результате кото рого образуются гигантские многоядерные клетки, несущие коревой антиген Размножившийся вирус снова проникает в кровь (вторичная вирусемия). что еоот- РА ЗД ЕЛ IV ветствует началу заболевания. В капиллярах слизистых оболочек и кожи происхо дит контакт сенсибилизированных Т-клеток и клеток, несущих коревой антиген, и реакция ГЗТ, клинически проявляющаяся характерной сыпью на коже и пятнами Филатова-Бельского-Коплика на слизистой оболочке полости рта. Мри электрон ной микроскопии материала, взятого из пятен Филатова Бельского- Коплика и кожных высыпаний, обнаруживаются скопления вируса. С последних дней инку бации в течение 1 -2 дней после появления сыпи вирус можно выделить из крови. Эпителиотропные свойства вируса реализуются клинически воспалительной реакцией в дыхательных путях (коревой бронхит, пневмония) и пищеваритель ном тракте (абдоминальный синдром, диарея). Нейротропные свойства коревого вируса клинически ассоциируются с развитием инфекционного токсикоза с воз можным возникновением энцефалической реакции у детей младшего возраста или коревого менингоэнцефалита у детей старшего возраста и взрослых. Лимфотропные свойства вируса проявляются увеличением ЛУ (преимуществен но шейных), печени, селезенки и особенно повреждением иммунокомпетентных клеток с развитием иммуносупрессии, предрасполагающим к возникновению бак териальных осложнений. В гиперплазированных лимфоидных тканях, в частности в ЛУ, миндалинах, селезенке, вилочковой железе, можно обнаружить гигантские ретикулоэндотелиоциты (клетки Уортина-Финкельдея). Во многих лейкоцитах выявляют разрушенные хромосомы. С 3-го дня высыпания вирусемия резко снижается, а с 4-го дня вирус в крови обычно не обнаруживается, с этого времени в крови появляются вируснейтрали- зующие антитела. При кори развивается специфическая аллергическая перестрой ка организма, сохраняющаяся длительное время. У привитых со временем резко снижаются титры антител к вирусу кори, тогда как аллергизация сохраняется длительно, что обусловливает атипичное течение болезни спустя 5 -7 лет после прививки. Самые значительные изменения происходят в органах дыхания. С первого дня болезни наблюдается воспаление слизистой оболочки носа, гортани, трахеи, бронхов, бронхиол и альвеол. Воспалительный процесс углубляется, захватывает не только слизистую бронха, но и мышечную, перибронхиальную ткань, вызывая панбронхит. Иногда интерстициальный коревой пневмонит переходит в харак терную для этой болезни гигантоклеточную пневмонию, при которой в альвеолах обнаруживают типичные для кори гигантские клетки. Со стороны органов ЖКТ отмечается катаральный или язвенный стоматит, катаральный колит с наличием в лимфоидных фолликулах и групповых лимфати ческих фолликулах (пейеровых бляшках) специфических клеток (ретикулоэндоте- лиоцитов). Поздние поражения пищеварительного канала являются, как правило, следствиемприсоединения вторичной инфекции. КЛАССИФИКАЦИЯ КОРИ По тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая. По течению: типичная, атипичная, с вариантами течения: абортивное, митиги рованное, стертое, бессимптомная инфекция. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ВОЗ предложено стандартное определение заболевшего корью: «любой человек с температурой 38 °С и выше, пятнисто-папулезной (не везикулярной) сыпью и хотя бы одним из следующих симптомов: кашель, насморк, конъюнктивит; или любой другой человек, у которого медицинские работники подозревают корь». Периоды заболевания: инкубационный, продромальный (катаральный), пери од экзантемы (высыпания), период пигментации. Инкубационный период — 9 -1 7 дней, при введении иммуноглобулина может удлиниться до 21 дня, реже — дольше. 8 6 4 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ 8 6 5 Клиническая картина современной кори у неиммунных лиц не изменилась. Корь сохранила характерные клинические симптомы, стадийность инфекционно го процесса. В продромальном периоде (продолжительность 2 -4 сут у детей и до 5 -8 сут у взрослых) характерны симптомы респираторной инфекции: кашель, насморк с обильными выделениями из носа, конъюнктивит со слезотечением, лихорадка (до 40 °С), связанная со второй волной вирусемии. Незадолго до сыпи появляются пятна Филатова -Бельского-Коплика (голубовато-белые, диаметром 1-2 мм, с ярко-красной каймой), иногда обильные, сливающиеся между собой, располагаю щиеся на слизистой оболочке щек напротив вторых моляров. С появлением сыпи пятна вскоре исчезают. Слизистая щек и поверхности губ отечна, гиперемирова- на, губы иногда краснеют. У части больных на лице, туловище и конечностях на 2-3-й день появляется продромальная мелкопятнистая зудящая сыпь. Период высыпания характеризуется усилением интоксикации, катаральных явлений, нарастанием лихорадки, на 4-8-й день появляется сыпь на голове вдоль линии роста волос и за ушами, распространяется на лицо, туловище и конечности, в том числе на ладони и стопы, часто становясь сливной: в 1-е сутки элементы сыпи появляются на лице, шее; на 2-е сутки — на туловище, руках и бедрах; на 3-и сутки сыпь захватывает голени и стопы, а на лице начинает бледнеть. Наиболее густо элементы сыпи расположены на лице, шее и верхней части тулови ща. Элементами сыпи являются мелкие папулы (около 2 мм), сливающиеся между собой и окруженные неправильной формы пятном диаметром более 10 мм. Даже при самой обильной сыпи можно обнаружить участки кожи нормальной окраски. В некоторых случаях на фоне коревой экзантемы можно заметить кровоизлияния (петехии). В период высыпания состояние больных наиболее тяжелое. На 4-е сутки сыпь начинает бледнеть в том же порядке, в каком она появилась. Пигментация сохраняется 1-2 нед, отрубевидное шелушение на лице и туловище — 5 -7 дней. Температура нормализуется на 4-5-е сутки от начала высыпания. Более длитель ная лихорадка указывает на развитие осложнений. Стертая форма кори характеризуется тем, что все основные симптомы заболева ния выражены слабо, а иногда отсутствуют. Митигированная корь развивается у детей после введения в инкубационном периоде иммуноглобулина или других препаратов, содержащих антитела, а также у грудных детей, не утративших полностью врожденного иммунитета. Заболевание протекает при слабо выраженных симптомах интоксикации; укорачивается и нарушается этапность высыпаний. Корь может иметь неосложненное и осложненное течение. По срокам развития различают ранние осложнения, обусловленные вирусом кори, возникающие в остром катаральном периоде и периоде высыпаний, и поздние, вызванные вторич ной инфекцией в периоды пигментации и реконвалесценции. В настоящее время наиболее частыми осложнениями кори являются коревой круп, ларинготрахеит, отит, бронхит, пневмония, синусит, стоматит, колит и энте роколит, импетиго, фурункулез. Развитие пневмонии возможно в любом периоде болезни. По своему характеру ранние пневмонии протекают как бронхопневмонии или интерстициальные пневмонии, отличаются тяжелым течением, выраженными симптомами интоксикации, дыхательной и сердечной недостаточности. Поздние пневмонии характеризуются ухудшением состояния ребенка после 5-го дня высы паний, повышением температуры тела, развитием ДН, появлением физикальных изменений в легких в виде мелко- и среднепузырчатых хрипов с рентгенологиче скими признаками очаговой пневмонии. Наиболее тяжело протекают пневмонии у детей раннего возраста. ГЛ А ВА 2 1 РА ЗД ЕЛ IV К осложнениям со стороны ЦНС относятся серозный менингит, энцефалит, менингоэнцефалит, встречающиеся с частотой 1:1000 случаев кори и отличающие ся тяжелым течением с возможным летальным исходом. При коревом энцефалите различают наиболее типичные синдромы: коматозный, судорожный, гемиплеги ческий, акинетико-ригидный, психоорганический и др. Острый коревой энцефа лит развивается чаще у детей старшего возраста и взрослых как при тяжелой, так и при легкой форме кори на 3-5 -й день после появления сыпи. На фоне повыше ния температуры тела до высоких цифр появляются головная боль, сонливость, переходящая в некоторых случаях в сопор или кому. На фоне нарушения созна ния возникают судороги генерализованные или фокальные, параличи и парезы, гемипарезы, реже монопарезы. Возможны очаговые симптомы: гиперкинезы разного характера, мозжечковая атаксия, нистагм, диэнцефальные нарушения, парезы черепных нервов, чаще всего лицевого и зрительного, носящие обратимый характер. Поражение спинного мозга в виде миелита и полирадикулоневрита про является нарушением функции тазовых органов, развитием нижней параплегии, проводниковыми расстройствами чувствительности, трофическими расстройства ми. Серозный менингит характеризуется появлением на фоне кори головной боли, менингеальных симптомов, рвоты, общетоксического синдрома. В СМЖ — уме ренный плеоцитоз лимфоцитарного или смешанного характера, содержание белка может быть повышено. Подострый склерозирующий панэнцефалит — медленная коревая нейроинфек ция с длительным инкубационным периодом (до 8-10 лет после перенесенной кори). Заболевание развивается латентно, проявляется хроническим нейроасте- ническим синдромом, головной болью, вялостью, слабостью, быстрой утомляемо стью. Наблюдаются изменения в психоэмоциональной сфере: нарушение памяти, реже снижение способности к обучению, расторможенность. Постепенно при соединяются пирамидные и экстрапирамидные симптомы, появляются эпилепти ческие припадки, гиперкинезы. Характерно снижение интеллекта, панагнозия. Особенности течения кори у детей 1-го года жизни: в периоде продромы ката ральные явления слабо выражены, заболевание может начинаться с появления сыпи, сохраняются этапность высыпания и пятнисто-папулезный характер сыпи с последующей пигментацией. Симптом Филатова-Коплика может отсутство вать. Для детей раннего возраста характерно появление дисфункции кишечника (частый жидкий стул). Течение кори у детей первого года жизни более тяжелое, отличается более частым развитием ранних и поздних осложнений. ДИАГНОСТИКА В условиях некоторого снижения уровня заболеваемости в 2015 г. диагности ка кори носит комплексный характер и предусматривает оценку эпидемической ситуации в окружении больного, клиническое наблюдение в динамике и сероло гическое обследование. Типичную корь с пятнами Филатова-Бельского-Коплика, кашлем, ринитом, конъюнктивитом и сыпью легко диагностировать на основе клинической картины. Выявление в сыворотке крови больного (лиц с подозрением на заболевание) специфических антител, относящихся к IgM, методом ИФА является основанием для установления (подтверждения) диагноза. При выявлении IgM к вирусу кори у лиц с лихорадкой и пятнисто-папулезной сыпью, обследуемых в рамках активного эпидемиологического надзора за корью, дополнительно проводится одновремен ное исследование парных сывороток крови на IgG. Взятие крови для исследова ний осуществляется на 4-5 -й день с момента появления сыпи (1-я сыворотка) и не ранее чем через 10-14 дней от даты взятия первой пробы (2-я сыворотка). Нарастание титра специфических IgG антител в 4 и более раз является основанием для подтверждение диагноза «корь». 866 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ 8 6 7 ПЦР позволяет диагностировать корь в ранние сроки при наличии вирусемии вне зависимости от клинической картины. В более поздние сроки исследуют мочу, носоглоточные смывы, СМЖ. Инструментальные методы исследования (рентгенография органов грудной клетки, МРТ головного мозга и др.) применяют при подозрении на развитие осложнений. Д иф ф еренциальная диагностика при кори проводится с краснухой, скар латиной, ИМ, аллергическими сыпями (табл. 21.30), энтеровирусной инфекцией, инфекционной эритемой, внезапной экзантемой. Таблица 21.30. Дифференциальная диагностика заболеваний Симптомы Корь Краснуха Скарлатина Аллергические реакции Катаральный период Продолжительно стью 3 -4 дня Отсутствует или не превышает 2-3 дней Отсутствует Отсутствует Выраженность катарально респираторного синдрома Резкая или уме ренная Слабая Отсутствует Слабо выражена или отсутствует Кашель Есть Возможен Нет Возможен Конъюнктивит Сопровождается светобоязнью Выражен слабо или отсутствует Отсутствует Возможен Увеличение заты лочных ЛУ Возможно Характерно, сопровождается болезненностью Отсутствует Возможна полиадено- патия Симптомы интокси кации Умеренно выражены Слабо выражены Резко выражены Выражены незначитель но, при токсидермии — резко Этапность высы пания В течение 3 дней В течение 1-2 дней или отсутствует Отсутствует Отсутствует Характер сыпи Яркая, пятнисто папулезная, слив ная, могут быть геморрагические элементы Мономорф- ная, мелкая, пятнистая или пятнисто папулезная, несливная Ярко-розовая мелкоточечная сыпь на гипе- ремированном фоне кожи, более насыщенная в естественных складках Сыпь яркая, пятнисто папулезная, эритематоз ная, уртикарная,крупная или средняя, часто зудящая, расположена на туловище и разгиба- тельных поверхностях конечностей Обратное развитие сыпи С 3-4-го дня сыпь поэтапно пигменти руется; отрубевид ное шелушение На 3-4-й день сыпь исчезает бесследно Исчезает на 4-5-й день, после чего начинается пластинчатое шелушение Через несколько часов или дней, иногда с пигментацией Изменения слизи стой полости рта Энантема мягкого и твердого нёба, пятна Филатова- Бел ьского-Коплика, гиперемия и пестрота Редко энантема мягкого нёба «Пылающий зев» — яркая гиперемия мин далин, дужек, язычка с четкой границей между мягким и твер дым нёбом. Набу хание лимфоид ных фолликулов мягкого нёба Возможны признаки стоматита ГЛ А ВА 2 1 Р А З Д Е Л IV 8 6 8 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ жүктеу/скачать 31,6 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|