Детские болезни + CD: учебник / Под ред. А.А. Баранова. 2-е изд., испр. и доп. 2009. —

Р
А
З
Д
Е
Л
I
V
870 
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ
8. Приказ Минздрава России от 9 ноября 2012 г. № 811н «Об утверждении стандарта спе­
циализированной медицинской помощи детям при кори тяжелой степени тяжести».
9. СП 3.1.2952-11 «Профилактика кори, краснухи и эпидемического паротита».
21.13. КРАСНУХА
ОПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЕЗНИ
Краснуха (
Rubeola) —
острая антропонозная инфекционная болезнь, передаю­
щаяся воздушно-капельным путем, проявляющаяся умеренной интоксикацией, 
лихорадкой, мелкопятнистой сыпью, полиаденопатией и высоким риском пора­
жения плода при развитии заболевания у беременных.
КОДЫ ПО МКБ-10
В06 Краснуха [немецкая корь].
В06.0 Краснуха с неврологическими осложнениями.
В06.8 Краснуха с другими осложнениями.
В06.9 Краснуха без осложнений.
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудитель краснухи — 
Rubella virus
— относится к семейству 
Togaviridae,
роду 
Rubivirus.
Вирион краснухи сферической формы, 40-80 нм в диаметре, 
состоит из наружной оболочки с характерными выступами, представленными 
гемагглютинином, и нуклеокапсида. Геном образован несегментированной одно­
цепочечной молекулой +РНК. Вирион состоит из трех белков, два из которых 
являются поверхностными гликопротеинами (Е1 и Е2), а один — внутренним 
негликозилированным капсидным белком (С), участвующим в структурной орга­
низации РНК. Гемагглютинация и нейтрализация вируса обеспечиваются за счет 
поверхностного белка Е1. Генетическое разнообразие 
Rubella virus
обусловлено 
наличием различий в структуре белка Е2. Вирус чувствителен к действию хими­
ческих агентов. Инактивируется под действием эфира, хлороформа, формалина. 
При температуре 56 °С погибает через 30 мин, при 100 °С — через 2 мин, при воз­
действии ультрафиолетового облучения — через 30 с. При наличии в среде белка 
устойчивость вируса повышается. Вирус хорошо сохраняет биологическую актив­
ность при низких температурах. Оптимальная для вируса pH — 6,8-8,1. Вирус 
может размножаться во многих видах первичных и перевиваемых культур ткани 
человека, обезьяны, кролика, быка, птицы. Вирионы формируются в цитоплазме 
чувствительной клетки. Вирус оказывает слабое цитопатогенное действие, имеет 
способность к длительной персистенции. Репродукция вируса краснухи в культу­
рах тканей сопровождается образованием ИФН. В 2005 г. Российская Федерация 
была определена экспертами ВОЗ как единственная территория с эндемичной 
циркуляцией штаммов вируса краснухи генотипа 2С. Однако, начиная с 2004 г., 
на территории РФ отмечено появление новых геновариантов вируса краснухи, 
принадлежащих к 1-й генетической линии. В период 2004-2009 гг. на террито­
риях РФ и СНГ циркулировали генотипы 1Н, 1G, 1Е, с преобладанием изолятов 
вируса краснухи 1Е генотипа.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В РФ выполнение Национального проекта «Здоровье» позволило существенно 
снизить значимость краснушной инфекции в структуре инфекций, передающихся 
воздушно-капельным путем (без гриппа и ОРВИ), с 40% в 2001 г. до 0,17%. В 2014 г. 
показатель заболеваемости краснухой в РФ составил 0,04 на 100 тыс. населения. 
В 2014 г. зарегистрировано 54 случая заболевания краснухой, в том числе 14 слу­

ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ 
8 7 1
чаев у детей до 17 лет и 12 случаев у детей до 14 лет (в 2013 г. 172, 21 и 13 соот­
ветственно). Случаи заболевания краснухой зарегистрированы в Астраханской, 
Амурской, Сахалинской, Московской, Воронежской, Ростовской областях, 
Москве и Санкт-Петербурге, Ставропольском, Забайкальском, Краснодарском 
краях. Удмуртской Республике, Республике Марий Эл, Республике Дагестан, 
Чеченской Республике. Массовая вакцинация детей в ходе реализации про­
граммы «Здоровье» привела к смещению заболеваемости в старшие возрастные 
группы. В 2010 г. 69% заболевших краснухой составили лица в возрасте 15 лет и 
старше. Увеличение доли взрослых в структуре заболевших создает возможность 
вовлечения в эпидемический процесс женщин репродуктивного возраста и сохра­
няет потенциальную опасность рождения детей с синдромом врожденной красну­
хи (СВК). В мире ежегодно рождаются более 100 тыс. детей с СВК. Самые высо­
кие показатели СВК наблюдаются в Африканском регионе и в Юго-Восточной 
Азии, где отмечается самый низкий уровень охвата вакцинацией.
Источник возбудителя инфекции — больные, в том числе со стертым и ати­
пичным течением болезни, лица с бессимптомной инфекцией и вирусоносители. 
Человек является единственным известным носителем вируса краснухи. Вирус 
выделяется из слизи ВДП за 1-2 нед до появления сыпи и в течение 3 нед после 
высыпания. У детей с врожденной краснухой возбудитель может выделяться 
с мочой, мокротой, калом до 2 лет после рождения. Основной путь передачи 
возбудителя — воздушно-капельный. Вирусемия, развивающаяся при краснухе, 
обусловливает внутриутробный путь передачи возбудителя от матери плоду, 
а также вероятность парентеральной передачи. Передача возбудителя через 
предметы обихода не имеет практического значения. Восприимчивость к крас­
нухе высокая. Невосприимчивы к инфекции дети первого полугодия жизни, 
если у матери есть иммунитет к этой инфекции. Наиболее восприимчивы дети 
в возрасте от 1 до 9 лет, большинство которых не имеют противокраснушного 
иммунитета. Постинфекционный иммунитет в большинстве случаев пожизнен­
ный, повторные случаи заболевания крайне редки. Анализ состояния специфи­
ческого иммунитета населения Российской Федерации к вирусам краснухи в 
2014 г. показал отсутствие тенденции к накоплению лиц, не имеющих защитных 
антител. В целом по Российской Федерации доля незащищенных лиц составила 
4,5%. При краснухе наблюдают разные формы эпидемического процесса. Для 
крупных городов характерна постоянная заболеваемость с сезонными зимне­
весенними подъемами. Могут быть эпидемические вспышки, возникающие 
обычно с интервалом 7 лет. Заболеваемость краснухой характеризуется выра­
женной очаговостью в детских коллективах. Болезнь распространяется там, где 
люди находятся в длительном и тесном контакте (семья, школа, детский сад, 
больница).
МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ
Больных изолируют на дому в течение 5 сут с момента высыпания. Дезинфекцию 
и разобщение контактных детей не проводят. Основу профилактики составляет 
вакцинация, проводимая в России с 1997 г. Вакцинацию проводят в возрасте 12 мес 
и 6 лет. Однократное введение вакцины приводит к формированию иммунитета у 
95% вакцинированных. Вакцинации подлежат также девочки 13 лет, не болевшие 
краснухой, при отсутствии данных о вакцинации. Рекомендуют вакцинировать 
и женщин фертильного возраста, не вакцинированных в детстве, не болевших 
краснухой и имеющих концентрации антител против краснухи ниже защитного 
уровня. Прививка противопоказана беременным, после вакцинации женщинам 
необходимо предохраняться от беременности в течение 3 мес. Вакцинацию про­
водят живыми аттенуированными моновакцинами либо, чаще всего, комбиниро­
Г
Л
А
В
А
2
1

Р
А
З
Д
Е
Л
I
V
ванными вакцинами. В России сертифицированы следующие вакцины для про­
филактики краснухи:
❖ вакцина для профилактики краснухи (Рудивакс*®) (Франция);
❖ вакцина для профилактики краснухи (Вакцина против краснухи живая атте­
нуированная*) (Индия);
❖ вакцина для профилактики краснухи (Вакцина против краснухи живая атте­
нуированная*) (Хорватия);
❖ вакцина для профилактики краснухи (Вакцина против краснухи культураль­
ная живая аттенуированная*) (Россия);
❖ вакцина для профилактики кори, краснухи и паротита (М-М-Р II*) 
(Нидерланды);
❖ вакцина для профилактики кори, краснухи и паротита (Приорикс*) (Бельгия);
❖ вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи живая аттенуиро­
ванная лиофилизированная (Индия).
Побочные реакции на вакцинацию обычно бывают легкими. Они могут вклю­
чать боль и покраснение в месте инъекции, незначительное повышение тем­
пературы, сыпь и мышечные боли. Для профилактики врожденной краснухи 
женщинам, заболевшим краснухой или имевшим контакт с больными краснухой 
(при отсутствии вакцинации и краснухи в анамнезе), рекомендуют прерывание 
беременности.
В апреле 2012 г. «Инициатива по борьбе с корью и краснухой» объявила о 
новом глобальном стратегическом плане борьбы с корью и краснухой, охваты­
вающем период 2012-2020 гг. План включает новые глобальные цели на 2015 и 
2020 гг.
Цели на конец 2015 г.:
❖ снизить глобальную смертность от кори по меньшей мере на 95% по сравне­
нию с уровнями 2000 г.;
❖ достигнуть региональных целей в области ликвидации кори и краснухи 
СВК.
Цели на конец 2020 г.:
❖ завершить ликвидацию кори и краснухи по меньшей мере в 5 регионах ВОЗ.
Стратегия направлена на осуществление 5 основных компонентов:
❖ обеспечить и поддерживать высокий уровень охвата вакцинацией 2 дозами 
вакцин, содержащих компоненты против кори и краснухи;
❖ проводить мониторинг за болезнью, используя эффективный эпиднадзор, и 
оценивать программные усилия по обеспечению прогресса и позитивного воз­
действия мероприятий по вакцинации;
❖ обеспечить и поддерживать готовность к вспышкам болезни, быстрые ответ­
ные меры на такие вспышки и эффективное лечение пациентов;
❖ передавать информацию и проводить работу для формирования обществен­
ного доверия и спроса на иммунизацию;
❖ проводить научные исследования и разработки, необходимые для поддержки 
эффективных по стоимости действий и для улучшения вакцинации и диагно­
стических методик.
Преодолению негативных тенденций в развитии эпидемиологической ситуа­
ции должна способствовать реализация комплекса мероприятий в рамках про­
граммы «Профилактика кори и краснухи в период верификации их элиминации 
в Российской Федерации (2013-2015)*, основными из которых являются повы­
шение качества противоэпидемических мероприятий, включая иммунизацию 
мигрантов, цыганского населения и других групп риска.
ПАТ0М0РФ0Л0ГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Вирус проникает в организм через слизистые оболочки ВДП. Наиболее вероят­
ными местами первичной репликации вируса являются носоглотка и регионарные
8 7 2
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ

ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ 
8 7 3
ЛУ. Через 5 -7 дней после инфицирования развивается вирусемия, и вирус выде­
ляется в окружающую среду с выдыхаемым воздухом, мочой и испражнениями. 
В дальнейшем вирус размножается в ЛУ (этот процесс сопровождается полиаде- 
нопатией), а также в эпителии кожи, приводя к появлению сыпи. Вирус проникает 
через ГЭБ и плаценту. В результате активации продукции ИФН, формирования 
клеточного и гуморального иммунитета циркуляция вируса прекращается, и 
наступает выздоровление. Однако у беременных и детей с врожденной краснухой 
вирус может персистировать в организме длительное время. При врожденной 
краснухе вирус попадает в плод через плаценту, инфицирует эпителий ворсинок 
хориона и эндотелий кровеносных сосудов плаценты, затем попадает в кровоток 
плода. При этом поражаются органы и ткани, находящиеся в процессе форми­
рования, т.е. в так называемом критическом периоде внутриутробного развития 
(для мозга это 3-11-я неделя беременности, для глаз и сердца — 4-7-я, для органа 
слуха —7-12-я). Психомоторные нарушения плода развиваются при заболевании 
матери краснухой на 3-4-м месяце беременности. Сформировавшийся плод отно­
сительно устойчив к действию вируса. Частота поражения плода зависит от срока 
беременности. Заражение краснухой на 1-4-й неделе беременности приводит к 
поражению плода в 60% случаев, на 9-12-й неделе — в 15% случаев, на 13-16-й 
неделе — в 7% случаев. Чем раньше произошло инфицирование плода, тем тяже­
лее и многообразнее его поражения. В основе развития пороков и аномалий плода 
лежит способность вируса подавлять митотическую активность клеток и, в мень­
шей степени, его прямое цитопатическое действие.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Общепринятой классификации краснухи нет. Принято выделять приобретен­
ную и врожденную краснуху. Приобретенную краснуху подразделяют на типич­
ную, атипичную (без сыпи) и субклиническую (инаппарантную). Врожденную 
краснуху классифицируют в зависимости от преобладающего поражения (ЦНС, 
сердечно-сосудистая система, орган слуха, орган зрения). Типичные формы крас­
нухи характеризуются цикличностью течения инфекции со сменой периодов: 
инкубационного, продромального, высыпания (экзантема) и реконвалесценции. 
Инкубационный период продолжается от 10 до 25 дней, в среднем — 16-20 дней. 
Продромальный (или катаральный) период — 1-3 дня. Период высыпания — 
2-4 дня. Период реконвалесценции протекает, как правило, гладко, без ослож­
нений. У детей болезнь протекает в большинстве случаев легко, с симптомами, 
включающими сыпь, умеренную лихорадку (<39 °С), ЛАП, рвоту и легкий конъ­
юнктивит. Чаще всего увеличиваются затылочные, заднешейные и заушные ЛУ. 
Они слегка болезненны, могут оставаться увеличенными несколько недель. Часто 
увеличивается селезенка. Сыпь появляется сначала на лице, затем в течение суток 
распространяется на шею, туловище, руки и ноги. Сыпь мелко-пятнистая, более 
обильная на спине, разгибательных поверхностях конечностей. Элементы сыпи 
расположены на неизмененной коже, иногда сопровождаются зудом, исчезают 
через 1-3 сут, не оставляя пигментации и шелушения. У подростков и взрослых 
также могут наблюдаться тонзиллит, ринит, конъюнктивит.
Осложнения наблюдают редко. Возможен доброкачественно протекающий 
полиартрит с поражением мелких и средних суставов, который длится до 2 нед, 
тромбоцитопеническая пурпура. Наиболее тяжелое осложнение — энцефалит 
(менингоэнцефалит, энцефаломиелит), чаще развивающийся у подростков и 
взрослых. Энцефалит может сочетаться с тромбоцитопенической пурпурой. 
Симптомы энцефалита появляются через 2-4 сут после появления сыпи. Внезапно 
повышается температура тела, появляются генерализованные судороги, расстрой­
ства сознания вплоть до развития комы. Возможны менингеальные симптомы, 
делириозный синдром, парезы черепных нервов, конечностей, гиперкинезы.
Г
Л
А
В
А
21

Р
А
З
Д
Е
Л
I
V
8 7 4
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ
мозжечковая, диэнцефальная и бульбарная симптоматика, расстройства функций 
тазовых органов. В СМЖ обнаруживают повышение уровня белка и глюкозы при 
нормальном содержании лактата, у части больных — двузначный смешанный или 
лимфоцитарный плеоцитоз. Редкими осложнениями краснухи являются пневмо­
ния, первичная вирусная пневмония или вторичная бактериальная. В большин­
стве случаев краснуха протекает доброкачественно. Причиной летального исхода 
может стать энцефалит, в редких случаях при тромбоцитопенической пурпуре -
кровоизлияние в мозг.
Врожденная краснуха
Наиболее часто встречающиеся аномалии плода — катаракта, пороки сердца 
и глухота были объединены под названием «классический СВК*. В случае если 
инфицирование женщины вирусом краснухи происходит в начале ее беременно­
сти, вероятность того, что она передаст вирус плоду, составляет 60%. Это может 
приводить к выкидышу, мертворождению или тяжелым врожденным порокам раз­
вития, известным как СВК. Дети с СВК могут выделять вирус в течение года или 
более после рождения. Частота врожденных аномалий, связанных с заболеванием 
беременных женщин краснухой, варьирует от 8,1 до 38%. К СВК относят:
❖ пороки сердца:
- незаращение артериального протока;
- стеноз легочного ствола;
- дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородки;
❖ поражения глаз:
- жемчужную ядерную катаракту;
- микрофтальмию;
- врожденную глаукому;
- ретинопатию;
❖ поражения ЦНС:
- микроцефалию;
- задержку умственного развития;
- умственную отсталость;
- параплегию;
- аутизм;
❖ глухоту.
Дети часто рождаются с низкой массой тела, геморрагической синью, гепато- 
спленомегалией, гемолитической анемией, менингитом, поражением костей, одна 
ко все эти поражения обратимы. На втором десятилетии жизни возможно развг 
тие медленной инфекции ЦНС — прогрессирующего краснушного панэнцефали". 
проявляющегося снижением интеллекта, миоклонией, атаксией, эпилептически* 
синдромом и приводящего к смерти. Врожденная краснуха повышает риск ра? 
вития инсулинозависимого сахарного диабета. При фетальном синдроме краснухі 
летальность составляет около 10%.
ДИАГНОСТИКА

жүктеу/скачать 31,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: