Субклиникалық гипотиреозбен ауыратын жас адамдар артерияларының құрылым-қызметінің бұзылыстары

Субклиникалық гипотиреозбен ауыратын жас адамдар артерияларының құрылым-қызметінің бұзылыстары

Гормональды диагностиканың жоғары сезімтал әдістерінің пайда болуы қалқанша безі дисфункциясының субклиникалық түрі, яғни қалқанша безінің барлық функцияоналды көрсеткіштерінің қалыпты деңгейінде тиреотропты гормонның (ТТГ) өзгеруі туралы түсінік қалыптасуына негіз болды.Субклиникалық гипотиреоздың клиникалық маңызы әлі күнге белгісіз. Айқын симптоматиканың болмауынан субклиникалық гипотиреоз патология ма, әлде орын басушы терапия мен ТТГ деңгейін қалпына келтіруді қажет етпейтін лабораторлық феномен бе деген сұрақ туады.

Гипотиреоздың маңызыне осы аурумен ауыратын науқастарда жүрек - тамыр жүйесі асқынуларының жиі кездесуі анықтайды. Соңғы 15-20 жылда эндокринді аурулардың арасында қалқанша безінің патологиясы үлкендер арасында ғана емес, балалар мен жас өспірімдер арасында да өте жиі кездеседі. Өткен ғасырдың 70 – ші жылдарында жүргізілген зерттеу нәтижелерімен салыстырғанда соңғы кезде спонтанды гипотиреозбен ауыратындар санының 7,5 есеге жоғарылауы осының дәлелі болса керек [Зельцер М.Е. т.б., 1998; Базарбекова Р.Б. 2000; Еспенбетова М.Ж., 2001; Дедов И.И. т.б., 2005], әсіресе 70 – ші жылдарда жүргізілген зерттеу нәтижелерімен салыстырғанда соңғы кезде спонтанды гипотиреозбен ауыратындар санының 7,5 есеге жоғарылауы болса керек [Tunbridge W.M.G. et al. 1977; Vanderpump M.P.J. et al., 1995; Кидирмамбетова С.Л. т.б., 2002;].

Соңғы ширек ғасырда, қалқанша безі гормондарының адам организміне әсері молекулалық-жасушалық деңгейде зерттелуі тиреоидты гормондардың жүрек-тамыр жүйесі қызметін реттестіруі мен оның бұзылыстарындағы маңызына жан-жақты және терең мән беруге мүмкіншілік жасады. Әйтседе, қазіргі кезге дейін аталмыш патологияның ауырлық дәрежесі мен липидтердің зат алмасу үрдісі бұзылысының, әсіресе жас адамдардағы оның даму механизмінің ерекшеліктері туралы пікірлер әлі күнге қарама - қайшы және бұл туралы пікір талас үздіксіз жалғасуда.

Осы тәрізді, 2000 жылғы Роттердамдық Hak A.E. және оның қаламдастарының зерттеу нәтижесі де атеросклерозбен миокард инфарктысының қауіп факторына манифесті гипотиреоз ғана емес субклиникалық гипотиреоздың қатысы бар екенін айқын көрсетеді.

Белгілі тироидолог ғалым Kahaly J. 2000, екіншілік дислипидемияның себепшісі ретінде бірінші орынды қант диабетні алса, екінші орынды субклиникалық гипотиреоз алады деп есептейді, яғни аталмыш ауруда атеросклероздың қауіп факторларының қатарына жатқызады . Дегенмен, қазіргі таңда гипотиреозбен ауыратын науқастардың, соның ішінде жас адамдарда липидтердің құрылымы мен көлемінің бұзылыстары туралы пікір ғана кереғар емес, сонымен қатар, осы патологияда жүрек - тамыр жүйесіне әсер ететін эндотелийдің жағдайы, қанның ұю көрсеткіші мен қабыну факторлары туралы мәліметтер бірен - саран.

Сонымен қазіргі кезде субклиникалық гипотиреоз кең таралуы және оның жүрек-тамыр жүйесі ауруларының негізгі қауіп факторлары – дислипидемия, эндотелий дисфункциясы, қан ұю және қабыну көрсеткіштерінің өзгеруіне әсері туралы пікірлердің бірегей болмауы, тироидтық гормондардың атеросклероз дамуына әсер ететін өзге факторлармен ара қатынасын зерттеуді қажет етеді

Осы мақсатта ҚЖІА ғылыми зерттеу институтында субклиникалық гипотиреозбен ауыратын 17-40 жас аралығындағы 14 науқас және 17 іс жүзінде дені сау адам тексерілді. Негізгі топ субклиникалық гипотиреозбен ауыратын орташа жастары 38,2±0,72 аралығындағы 14 науқас, салыстыру топ орташа жастары 38,2±1,42 аралығындағы 17 іс жүзінде дені сау адамдардан құрылды. Науқастар мен дені сау адамдар негізінен Алматы қаласының аудандық емханаларынан жіберілген. Субклиникалық гипотиреоз диагнозы дәстүрлі әдіспен тиреотропты гормондардың деңгейін анықтау көмегімен қойылды. Субклиникалық гипотиреозбен ауыратын 14 науқастың жалпы критерийлеріне келесі көрсеткіштер алынды:

– ТТГ деңгейінің ≥ 4,5 МЕ/мл, белокпен байланыспаған Т4 қалыпты көрсеткіште болуы_.

Салыстыру тобы эндокринді және жүрек тамыр ауруларымен ауырмайтын іс жүзінде дені сау, жас және жыныс көрсеткіштері негізгі топпен сәйкес 17 адамнан құралды.

Барлық зерттелгендерге жалпы енгізу критерийлері:

– науқастардың зерттеуге қатынасуға жазба түріндегі келісімі;

– әйел және ер адамдар;

– қосымша ауыр ауруларының болмауы;

– жүкті болмауы және гормондық дәрілерді қолданбауы.

1-ші кезеңде – субклиникалық гипотиреозбен ауыратын жас адамдарды клиника-зертханалық, аспаптық зерттеу нәтижесінде топтардың сипаттамалары берілді.

2-ші кезеңде – барлық топтарда жүрек-тамыр жүйесінің құрылым – қызметінің бұзылыстары мен дислипидемия және эндотелий дисфункциясының маркерлері салыстырмалы зерттелді

Зерттеу мақсатына сай жұмыста жалпы клиникалық зерттеу әдістері: сұрастыру әдісі (шағымдары, тектік анамнезі, жұмысы, қосымша аурулары); науқасты қарау, салмағын, бойын, белінің көлемін өлшеу, АДС (Кетле индексімен) есептеп шығару: зертханалық зерттеулер (жалпы қан және зәр, қанның биохимиялық анализдері (глюкоза, электролиттер, креатинин, мочевина) жүргізілді.

Зертханалық зерттеулермен: эндотелин-1, жоғары сезімтал С-реактивті протеиндер, коагулограмма, қан сарысуындағы ЖХ, ТТЛП, ЖТЛП, ТГ, ТПО мен ТГл - ге антиденелер мен б/бТ₄ концентрациялары анықталды.

Аспаптық зерттеу әдістерімен: ҚБ көлемін УДЗ әдіспен зерттеу “Vivid-3” (АҚШ) қондырғысында жиілігі 7,5 МГц датчикпен жүргізілді.

Артерияларды дуплексті сканирлеу, артериялардың эндотелийге тәуелді босаңсуын зерттеу ультрадыбысты әдіспен «VIVID 7» (General Electrics, АҚШ) аспабының 12 МГц сызықтық датчигі көмегімен іске асты. ЖҰА, ІҰА және БА артерияларының диаметрлерін өлшеуге Ceiermajer D. әдісі қолданылды.

Эндотелийдің қызметін анықтау мақсатында білек артериясының бастапқы диаметрі (Д_бт) мен реактивті гиперемия кезіндегі диаметрі (Д_рг) алынды. Қан тамырларының реактивті гиперемиядан кейінгі диаметрінің өзгерісі бастапқы өлшемге пайыздық қатынасымен анықталды.

– Эндотелийге қозғалыс күштемесі τ (пуазейлдік ағым болжамымен) бастапқы (τ₀) және реактивті гиперемиядағы (τ_рг) эндотелийге қозғалыс күштемесі келесі формуламен анықталды. τ₀ дин см^-2 = 4η х V₀/D₀;

η – қанның тұтқырлығы (орташа 0,05 Пз),

V-қан ағымының максимальді жылдамдығы м/с,

D –білек артериясының диаметрі (см).

Эндотелин-1 иммуноферментті әдіспен Endotelin-1 Elisa system (Англия) «Стэмкорд» зертханасында, УДЗ әдістері электрофизиологиялық және ультрадыбысты диагноздау бөлімінің ғылыми қызметкері Биекенова Г.З. көмегімен жүргізілді.

Зерттеу нәтижесінде алынған материалдарды статистикалық өңдеу «Statistica 6,0» («Statsoft, США») бағдарламасының көмегімен бағаланды. Екі тәуелсіз таңдаудың орташа мағынасының теңдігін тексергенде Стьюденттің жұпсыз критериі қолданылды (қалыпты реттестіру заңы бойынша). Әрбір көрсеткіштің орташа арифметикалық мағынасы M±m түрінде берілді. Сенімді айырмашылығы <0.05 көрсеткішімен есептелді.

Екі тәуелді таңдауды салыстырғанда параметриялық жұпты Стьюденттің критериі қолданылды. Екі сапалық көрсеткішті салыстырғанда χ² критериімен есептелді. Көрсеткіштер арасындағы байланысты анықтау үшін корелляциялық коэффициенті есептеліп, корелляциялық сараптау жүргізілді.

Зерттеу нәтижелері мен оны сараптау.

Зерттелген науқастарда СГ кездесу жиілігінің әйелдер мен ерлер арасындағы қатынасы шамамен 6,7 сәйкес келеді. Мұның өзі, гипотиреоз ауруымен ерлермен салыстырғанда әйелдердің жиі ауыратынын көрсетеді. Алынған нәтижелер, шындығында көптеген отандық және шет елдік тироидологтардың ғылыми зерттеу мәліметтерімен сәйкес келеді.

Тектік бейімділік ерекшеліктерін сұрап, тексеру ҚБ көлемінің ұлғаюы зерттелгендердің арасында ата-аналары немесе туғандары немесе қызметінің бұзылыстарымен ауырған немесе ауыратындардың жалпы пайызы 32% құрайды. Бұл гипотиреоздың генетикалық морфо – гормоногенгездік өзгерістерге бейімділікпен байланысы болуы мүмкіндігін байқататын тәрізді.

Субклиникалық гипотиреозбен ауыратын науқастарда осы патологияның клиникалық көріністері мен белгілерін тексеру төмендегі (1-ші кесте) өзгерістерді байқатады.

Осы келтірілген өзгерістер көптеген соматикалық ауруларды кездесетін клиникалық белгілер екені байқалады, яғни бұның өзі гипотиреозға тән арнайы клиникалық белгілер жоқ екендігін және оның көптеген аурулардың бетпердесіне ұқсайтынын дәлелдейді. Гипотиреозбен ауыратын көптеген науқастарға ұзақ мерзім өзге диагноз қойылатыны осымен байланысты болса керек.

Тиреопатиялық антиденелерді тексеру СГ ауыратын науқастардың шеткі қанындағы ТПО-ад деңгейінің дені сау адамдардың сәйкес көрсеткішінен 19,6 есеге, қалыпты сәйкес көрсеткіштен 6,8 есеге сенімді (р < 0,001) көтеріңкі екенін байқатады. Осы топтың науқастарының шеткі қанындағы ТГл-ад концентрациясы дені сау адамдардың сәйкес көрсеткішінен 18,4 есеге, қалыпты сәйкес көрсеткіштен 2,5 есеге сенімді (р<0,001) жоғары. Сонымен, гипотиреозбен ауыратын жас адамдарда ТПО-ад мен Тг-ад концентрациялары жоғарылайды.

СГ ауыратын жас адамдарда ТТГ деңгейі (12,6±1,7) ДСА сәйкес көрсеткішінен (1.7±0.1) 7,4 есеге, қалыпты көрсеткіштен 3,2 есеге сенімді жоғары екені анықталды. Бұл анықталған мәліметтер зерттеуге алынған науқастарда СГ ауыратынын нақтыласа, келесі жағынан, СГ ауыратын науқастарда ТТГ қалыпты көрсеткіштен шамалы ғана жоғарылауының өзі патологиялық өзгерістерге себеп болатынын, яғни ТТГ жоғарғы деңгейі 2 немесе 2,5 мЕД/мл жоғары болмауы керек деген пікірлер мен ұсыныстардың негізділігін, яғни бүгінгі күні біз қолданып жүрген референтті ығысудың жоғарғы шегін төмендету қажеттігін байқатады.

Ал, СГ ауыратын жас адамдардың қанындағы б\бТ4 деңгейі (13,4±0,6) дені сау адамдардың сәйкес көрсеткішінен (18,3±0,8) 1,4 есеге сенімді төмен, қалыпты көрсеткіштің төменгі деңгейінен 1,2 есеге жоғары екенін байқатады. Бұл, БДДҰ соңғы кездегі СГ анықтамасына, яғни бос тироксиннің концентрациясы тұрақты төмен болғанымен қалыпты көрсеткіштен төмендемейді деген тұжырымға сәйкес келеді.

Соңғы жылдары, атерогенезде қабыну теориясына ерекше көңіл бөлінуде. Шындығында, көптеген зерттеу нәтижелері арнайы емес жергілікті қабыну үрдісінің белгілері атеросклероздың ерте және бастапқы дәрежесінде яғни артериялар қабырғасының зақымдалуынан бастап, атерсклероздың соңғы сатыларына дейін байқалатынын көрсетеді [Дзяк Г.В., 1998, Kaski J.C., 2001, Milazzo D., 1999]. Қабынудың жедел фазалық протеині – СРП, қабынудың жоғары сезімтал маркері және ол ИЛ-6 әсерінен негізінен гепатоциттер мен макрофагтар және лимфоциттерде түзілетіні белгілі. Жоғарыдағы диаграммада анықталғандай СГ ауыратын жас адамдарда қабынудың маркері С-РП дені сау адамдардың сәйкес көрсеткішінен 1,7 есеге, қалыпты көрсеткіштен 1,3 есеге жоғарылайтынын көрсетеді. Гипотиреозда СРП қалыпты (1,7- 2,2 есеге) көрсеткіштен ұзақ мерзімге (созылмалы) жоғарылайды және оның концентрациясы жедел қабыну үрдістермен (ревматизм, ревматоидты артрит) салыстырғанда әлдеқайда төмен болады. Liuzzo G., Goronzy J.J., Yang H. және де өзгелердің мәліметтеріне қарағанда СРП-ның бұрынғы ұстанып жүрген қалыпты көрсеткішке дейін жоғарылауының өзі ЖИА қауіпті асқынуларының дамуымен байланысты екен.

Сонымен, гипотиреозбен ауыратын науқастарда созылмалы қабыну үрдісі дамиды және ол тироидқа қарсы антиденелер концентрацияларымен тікелей байланысты болады.

Біздің зерттеу нәтижелеріміз СРП жоғары концентрациясы анықталған СГ ауыратын науқастардың көпшілігінде аортаның атеросклерозы, иық артерияларында атеросклероздық табақша анықталды. Бұл СГ ауыратын науқастарда С-РП концентрациясының жоғарылауы атеросклероздың маркері екенінін байқататын болса керек.

Әдетте, СРП деңгейі ИЛ-6 –ның плазмадағы концентрациясымен сәйкес келетіні белгілі. Дегенмен, СРП түзілуін тек ИЛ-6 ғана емес, өзге де қабыну алдылық ИЛ–дер сонымен қатар, тромбоциттік факторлардың ынталандыратыны анықталған [Kovanen P.T., 1995].

Жоғарыда айтылғандай гипотиреозда дамитын көптеген патологиялық өзгерістер- тамырлардың шеткі кедергісінің жоғарылауы, қан ағымының баялауы, екіншілік дислипидемия, қанның ұю қабілетінің жоғарылауына ықпал етері талассыз. Әйтседе, бүгінгі күнге дейін, бұл мәселе айналасында да түсініксіз моменттер жеткілікті. Солардың бірі, осы патологиядағы фибриноген, тромбоциттердің жағдайы және олардың тироксин, ТТГ және ТПО-ад байланысы.

СГ ауыратын науқастарда орталық артериялардың; (жалпы ұйқы артериясы (ЖҰА), ішкі ұйқы артериясы (ІҰА), сыртқы ұйқы артериясының (СҰА) құрылымдық өзгерістерін тексеру осы аталған артериялар диаметрлері мен интималар кешендерінің ДСА сәйкес көрсеткіштерінен 41,5%; 52,9% және 60,3% сәйкес ұлғайғанын, ішкі ұйқы артериясының интимасының 45,5% қалыңдағанын байқауға болады. Бұл СГ ауыратын науқастарда эндотелий дисфункциясы тамырлар құрылымының ремодельденуіне ықпал етуімен байланысты болса керек [Horio T., 2005]. Осы тәрізді, гипотиреозда артерияларды зерттеген Cannon R.O., (1997), Сергиенко В.Б., (1999) ұйқы артерияларының құрылым – қызметінің бұзылысы тәж артерияларының бұызылысымен сәйкес келетінін байқаған.

Қорыта келгенде, СГ ауыратын жас адамдарда тамырлардың құрылымы мен қызметінің бұзылысы артериялар интималары кешендері қалыңдығының өсуі, білек артериясында атеросклероздық табақшалардың пайда болуы, ТЭТБ төмендеуі, қантамыр интималар кешенінің қалыңдауы, атерогенді липидтердің, созылмалы қабыну үрдісі, қанның ұю қасиетінің жоғарылауымен сипатталады.

Келесі липидтерді зерттеу нәтижесінде алған нәтижелерімізді сараптау СГ ауыратын науқастардың плазмасындағы жалпы холестерин (ЖХ) деңгейі (7,4±0,15) қалыпты көрсеткіштен 1,6 есеге, ДСА сәйкес көрсеткішінен 2,1 есеге сенімді жоғары. Бұл СГ мен ауыратын науқастарда да ЖХ, триглицерид (ТГ) жоғарылайтынын байқатады. Осы зерттеу нәтижесіне сүйеніп, тағы бір айта кететін нәрсе қалқанша безі функциясының бұрынғы референттік көрсеткіші шамасынан шықпайтын аздаған өзгерісінің өзі, гиперхолестеринемияның қауіпті шамаға жетуіне мүмкіншілік тудырады.

СГ ауыратын науқастарда ТГ деңгейі (2,2 ± 0,42) қалыпты көрсеткіштен 1,3 есеге ДСА көрсеткішінен 1,7 есеге, жоғарылайды, яғни гипертриглицеридемия СГ ауыратын жас адамдарға да тән екені айқын анықталды. Дегенмен, кейбір мәліметтер бойынша жоғары гипертриглицеридемия гипотиреозбен ауыратындардың 5% кездеседі [Стоут Р.У., 1985].. Тироидологтардың бүгінгі күнге дейін тағы бір ортақ шешімге келе алмай жүрген мәселелерінң бірі гипотиреоздағы, соның ішінде, СГ ауыратыдарда липопротеидтердің атерогенді және антиатерогенді фракцияларының ерекшеліктері. Әрине, бұл сияқты пікір таластар осы кеселмен ауыратын науқастарда екіншілік атеросклероздың алдын-алу және емдеу мәселелерін шешуге кері әсерін тигізуде. Біз жүргізген жұмыста СГ ауыратын науқастарда ТТЛП ХС тексеру (6,7 ± 0,05) ДСА сәйкес көрсеткішінен 3 есеге, қалыпты көрсеткіштен 2,7 есеге сенімді жоғары екені анықталды. Осыған сәйкес АИ көрсеткіштері де СГ ауыратындарда қалыпты көрсеткіштен 3,2 есеге, ДСА сәйкес көрсеткіштерінен 2,7 есеге, жоғарылаған. Әдетте, гипертиреозда бауырда, фибробластар және өзге тіндерде ТТЛП ХС байланыстыратын рецепторлардың тығыздығы жоғарылайтыны байқалса, гипотиреозда керісінше олардың сирейтіні, соның салдарынан холестериннің негізгі тасымалдаушысы ТТЛП-ді тіндік қан айналымынан тіндік рецепторларының қалыпты жағдайдағыдай жылдам байланыстыра алмайтыны анықталған [Pearce C.J., 1984].

Сонымен, жоғарыда жүргізілген зерттеудің нәтижелері келесі қорытындыларды жасауға негіз болды.

1. 
   Субклиникалық гипотиреоз жас адамдарда дені сау адамдармен салыстырғанда әйелдерде 8 есеге, қалқанша без патологиясына тектік бейімділік 4 есеге, қалқанша без көлемінің 1-дәрежелі ұлғаюы 1,5 есеге, артық дене салмағы мен жүрек тамыр жүйесі бұзылыстары 1,1 есеге жиі кездеседі. Субклиникалық гипотиреозбен ауыратын жас адамдар дені сау адамдармен салыстырғанда тиреотропты гормон концентрациясының 10 есеге, антитироидтық антиденелер (ТГл -ад ,ТПО-ад) титрлерінің 10 – 20 есеге сәйкес жоғарылуы, бос триоксиннің 1,2 есеге төмендеуімен сипатталады.
   
2. 
   Субклиникалық гипотиреозбен ауыратын жас адамдарда метаболизм бұзылыстары симптомдарының орташа кездесу жиілігі 22,5 %, астено-невроздық симптомдар 17 %, жүрек тамыр жүйесінің бұзылыстары 4,5 %, асқазан ішек жолы бұзылыстары симптомдары 19,3 % құрайды. 
   
3. 
   Субклиникалық гипотиреозбен ауыратын жас адамдарға дені сау адамдармен салыстырғанда эндотелий дисфункциясының маркерлері - тамыр тарылтушы фактор (эндотелин -1) мен фибриногеннің 1,4-1,5 есеге сәйкес, қабыну факторының (С-реактивті протеин) 2 есеге, жалпы холестерин мен атерогенді липидтердің 2,4- 2,8 есеге сәйкес, сонымен қатар, атерогенді индекстің 3,2 есеге жоғарылауы, ал антиатерогенді липид концентрациясының 1,5 есеге төмендеуі тән.
   
4. 
   Субклиникалық гипотиреозбен ауыратын жас адамдарға дені сау адамдармен салыстырғанда орталық артериялар диаметрлерінің 1,5 -2 есеге, интималар кешені қалыңдығының 35,5%, реактивті гиперемия сынамасынан кейінгі эндотелийді қозғалтатын күштеме көрсеткішінің бастапқы реактивті гиперемия сынамасына дейінгі көрсеткішпен салыстырғанда 1,3 жоғарылауымен, тамырдың эндотелийге тәуелді босаңсуының 2,4 есеге төмендеуімен сипатталатын эндотелиальды дисфункция тән.
   

1. 
   Дедов И.И., Трошина Е.А., Антонова С.С. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы: состояние проблемы // Проблемы эндокринологии. – 2002. – Т. 48, № 2. – С. 123-124.
   
2. 
   Базарбекова Р.Б. Функциональное состояние щитовидной железы беременных и новорожденных в очаге зобной эндемии // Здравоохранение Казахстана. – 1994. – № 10. – С. 37-39.
   
3. 
   Зельцер М. Е. и др. Эпидемиология и профилактика эндемического зоба в Казахстане. – Алматы: Наука, 1979. – 38 с.
   
4. 
   Тулемисов Е.У. Современные эпидемиологические проблемы йоддеффицитного заболевания в Актюбинской области // Сб. материалов IV съезда терапевтов Республики Казахстан. – Алматы, 2003. – 349 с.
   
5. 
   Еспенбетова М.Ж., Даньярова Л.Б., Токашева А.М., Алина К.М. Частота тироидной патологии в некоторых экологически неблагоприятных регионах Восточно-Казахстанской области // Здоровье и болезнь. – 2000. – № 2 (9). – С. 38-41.
   
6. 
   Зельцер М.Е. Эндемический зоб в Казахстане. Современные проблемы. – Алматы, 2000. – 11 с.
   
7. 
   Зельцер М.Е., Базарбекова Р.Б. Проблемы йодного дефицита в Республике Казахстан // Йоддефицитные заболевания: сб. науч. статей. – Алматы, 2002. – С. 3-7.
   
8. 
   Джакупова А.С., Ердесова К.Е., Джумашева Б.Б. Комплексная терапия первичного гипотиреоза: метод. рекоменд. / под руковод. Ж. Абылайулы. – Алматы, 2005. – С.25.
   
9. 
   Кидирмамбетова С.Л., Оспанова Ф.Е. Распространенность йоддефицитных заболеваний в Республике Казахстан // Актуальные вопросы эндокринологии: сб. науч. тр. АГИУВ. – Алматы, 2002. – С. 164 -170.
   
10. 
    Tunbridge W.M.G., Evered D.C., Hall R. et al. The spectrum of thyroid disease in the community: the Whickham Survey // Clin. Endocrinol. – 1977. – Vol.7. – Р. 481 - 493.
    
11. 
    Vanderpump M.P.J., Tunbridge W.M.G., French J.M. et al. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty- year follow up of the Whickham Survey // Clin. Endocrinol. – 1995. – Vol. 43. – Р. 55 - 68.
    
12. 
    Телкова И.Л., Тепляков А.Т. Клинические и патофизиологические аспекты влияния хронической гипоксии / ишемии на энергетический метаболизм миокарда // Клин. Медицина. – 2004. – № 3. – С. 4-10.