В двух томах
Фармакокинетика инсулина при подкожном введении
жүктеу/скачать 2 Mb.
|
4147 (1)
- Бұл бет үшін навигация:
- Осложнения инсулинотерапии
Фармакокинетика инсулина при подкожном введении
Препараты инсулина промежуточного действия (ИПД), инсуман базал, хумулин ПВХ и др., после утренней п/к инъекции начинают действовать через 1–2,5 ч, пик действия на- ступает через 4–15 ч, продолжительность действия – 11–24 ч. Препарат инсулина длительного действия (ИДД) ультратард НМ начинает действовать через 1–4 ч, максимальное действие развивается через 8–20 ч и продолжается до 28 ч. В настоящее время применяют комбинированные инсулины, состоящие из препара- тов короткого и промежуточного действия (нейтральный раствор инсулина 15, 25, 50 МЕ и изофан протамин инсулина 85, 75, 50 МЕ – инсуман комб). Препараты инсулина готовят в концентрации U-40 и U-100 (U – от англ. "unit" – еди- ница; U-40, содержащие 40 ЕД инсулина в 1 мл, U-100 – 100 ЕД в 1 мл препарата). Принци- пиальной клинической разницы между этими препаратами нет. Инсулин U-40 чаще при- меняют у детей и в подкожных инфузионных насосах. До недавнего времени при лечении сахарного диабета использовали бычий, свиной и человеческий инсулины. Бычий инсулин часто приводил к различным осложнениям, на сегодняшний день его выпуск и применение прекращены. Свиной инсулин, близкий по структуре к человеческому, реже вызывает осложнения, но его применение также огра- ничивается. Препаратом выбора является человеческий инсулин, который получают с по- мощью генно-инженерной технологии. Инсулинотерапия подразделяется на интенсивную и традиционную. Интенсивная (базисно-болюсная) проводится с учетом базисной секреции инсулина, которая обеспечи- вается двумя инъекциями инсулина среднего действия, составляющими половину всей су- точной суммарной дозы, и пищевой (болюсной) секреции инсулина, которая замещается инъекциями инсулина короткого действия перед каждым приемом пищи. Дозу ИКД дол- жен рассчитывать больной 4–5 раз в день по уровню гликемии и содержанию углеводов в приготовленной для еды пище. Примерная схема базисно-болюсной терапии может быть представлена следующим образом. Больной сахарным диабетом имеет массу тела 80 кг, суточная потребность в ин- сулине равна приблизительно 0,5 ЕД на 1 кг, т. е. для этого больного 40 ЕД. Около 1/3 дозы (13 ЕД) составляет ИСД, 2/3 (27 ЕД) – ИКД. Доза ИПД делится на 2 инъекции: 2/3 утром и 1/3 вечером. Дозу ИКД, исходя из суточной секреции инсулина у здоровых, в первые дни подразделяют следующим образом: вечером вводят 1/4 дозы ИКД (7 ЕД), на завтрак и обед по половине оставшейся дозы (10 ЕД). Впоследствии дозу ИКД уточняют по числу ХЕ, исходя из углеводного компонента пищи. 1 ЕД инсулина снижает уровень гликемии ориентировочно на 2,22 ммоль/л, а 12 г глюкозы (50 ккал) повышают его на 2,37 ммоль/л. Следовательно, для усвоения 12 г углево- дов (1 ХЕ), содержащихся в пище, необходимо ввести 1 ЕД инсулина. Перед приемом пищи рассчитывают количество ХЕ в ней и требуемое количество ЕД ИКД. Коррекцию дозы инсулина проводят при физической нагрузке с учетом ее уровня и интенсивности. При легких физических нагрузках необходим дополнительный прием углеводов из расчета 15 г легко усваиваемых углеводов на каждые 40 мин занятий спор- том. При умеренных и тяжелых нагрузках продолжительностью более 1 часа требуется снижение дозы инсулина. Уровень глюкозы крови следует измерить до, во время и после физической нагрузки. Коррекция дозы инсулина проводится также при интеркуррентных заболеваниях и хирургических операциях. Если предполагается посещение любых празднеств (дней рождения, банкетов и др.), на которых употребляют избыточное количество пищи, включая и непривычную, необхо- димо за 25–30 мин ввести дополнительно ИКД. Вечернее введение ИПД может привести к утренней гипергликемии – феномену Са- моджи, или феномену "качелей". Патофизиологический механизм этого феномена заклю- чается в том, что максимальная чувствительность тканей к ИПД регистрируется между 2.00 и 3.00 ч ночи. В это время развивается гипогликемия, вызывающая компенсаторный выброс глюкагона и других контринсулярных гормонов с последующей гипергликемией в утрен- ние часы. Феномен Самоджи может быть диагностирован по содержанию глюкозы в крови в 3 ч ночи. Увеличение вечерней дозы ИПД может усугубить раннюю гипергликемию. Но развитие гипергликемии в утренние часы возможно в результате снижения к это- му времени эффективности действия инсулина и повышения активности контринсуляр- ных гормонов. Это состояние называется феноменом "утренней зари" и требует диффе- ренциальной диагностики с феноменом Самоджи. Для снижения утренней гипергликемии после исключения феномена Самоджи необходимо или смещение введения ИПД на более позднее время, или увеличение дозы с обязательным контролем уровня глюкозы крови в 3 ч ночи. Традиционная инсулинотерапия проводится с помощью препаратов инсулина про- лонгированного действия для уменьшения числа инъекций, иногда до одного введения препарата длительного действия. Но этим методом невозможно смоделировать даже ори- ентировочно физиологический цикл секреции инсулина, добиться компенсации сахарно- го диабета и сохранить нормальное качество жизни больного. В настоящее время главным способом введения инсулина является подкожный с по- мощью шприца. Широко используется шприц-ручка с инсулиновой емкостью небольшого размера. Шприц-ручка может быть постоянно с больным в сумочке, портфеле или в пид- жаке. Сама инъекция проще, чем инъекция шприцем. Реже используется носимый доза- тор инсулина, представляющий собой маленький насос, непрерывно вводящий ИКД п/к в брюшною стенку через иглу-бабочку. В соответствии с программой, заложенной в пор- тативный компьютер, скорость инфузии инсулина в течение суток постоянна. Перед при- емом пищи скорость и доза увеличиваются. Коррекция проводится по уровню глюкозы капиллярной крови так же, как в режиме интенсивной терапии. Самостоятельный контроль глюкозы является неотъемлемой частью всех схем инсу- линотерапии. Используют разные глюкометры, предназначенные для экспресс-анализа уровня гликемии. Больной должен быть обучен правилам забора капиллярной крови из концевых фаланг пальца автоматическим скарификатором и обращения с глюкометром. Важное значение имеет определение уровня гликозилированного гемоглобина (НbА1с), позволяющего оценить состояние компенсации сахарного диабета на протяжении предшествовавших 110–120 дней. Этот показатель рекомендуют исследовать 1 раз в 3 мес. У здоровых содержание гликозилированного гемоглобина 1с не превышает 6%, а при де- компенсированном диабете он может быть больше 10%. Осложнения инсулинотерапиижүктеу/скачать 2 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|