Чингаева Г. Н. Бүйректің созылмалы ауруы
IV. Бүйрек алмастыру еміне науқастарды дер кезінде дайындау
жүктеу/скачать 231,86 Kb.
|
ХБП КАЗ 2
| IV. Бүйрек алмастыру еміне науқастарды дер кезінде дайындау
БСА-ң 4 сатысына жеткен науқастармен, яғни ШСЖ 29 мл/мин-ден төмен түскенде, БАЕ-ң түрлі әдістерінің артықшылықтары мен кемшіліктерін талқылау қажет. ГД таңдаған науқастарға артериовенозды фистуланы жасау операциясын, оның жетілуінің ұзақтығын (3-4 ай немесе диабетиктерде одан да көп) ескере отырып, күні бұрын өткізу қажет. Артериовенозды фистуланы қолдану ең ыңғайлысы болып табылады, және ол асқынуларының аздығымен сипатталады. Қайталанып жасалған венепункциялар қантамырларды зақымдап, артеривенозды фистуланы жасау үшін оларды жарамсыз етуі мүмкін. Сондықтан сарысу креатинині 2 мг/дл-ден асатын (176,8 мкмоль/л) науқастарға доминантты емес қолдарына венепункция жасаудың қажеті жоқ, немесе саусақтардың дорсальдық беткей веналарының пункциясын шектеу керек. NKF-DOQI американдық ұсыныстары бойынша, диализдік ШСЖ <10 мл/мин. болғанда бастау қажет, ал ҚД-мен науқастарда одан ертерек – ШСЖ <15 мл/мин болғанда. Бірақ бұл БАЕ-не жалғыз көрсеткіш критерийі емес. Көлемді артық жүктеме, гиперкалиемия, метаболикалық ацидоз, уремиялық перикардит, уремиялық энцефалопатия БАЕ-не – ГД-ге, перитонеалды диализге және бүйрек трансплантациясына абсолютті көрсеткіш болып табылады. Диализдік режим жөніндегі үздік клиникалық тәжірибеге байланысты Еуропалық нұсқаулықтардың ұсынысы бойынша (2007): Диализ кемінде аптасына 3 рет өткізілуі қажет, сеанстардың жалпы ұзақтығы аптасына 12 сағаттан кем болмауы керек, тіпті бүйректің қалдық қызметінің бар болғанының өзінде де. Сеанстардың ұзақтығын және/немесе жиілігін арттыру гемодинамикалық немесе жүрек-қантамыр тұрақсыздығы бар науқастар үшін қажет болуы мүмкін. Егер науқаста максималды түрде мүмкіндігінше сұйықтық шығарғанға қарамастан АГ сақталатын болса, диализ сеанстарының ұзақтығы және/немесе жиілігі арттырылуы қажет. Фосфорлық алмасудың емге көнбейтін бұзылыстары бар науқастарға диализ сеанстарының ұзақтығын және/немесе жиілігін арттыру қажет болуы мүмкін. Тамақтану бұзылыстары бар науқастарға диализ сеанстарының ұзақтығын және/немесе жиілігін арттыру қажет болуы мүмкін. Балаларда БАЕ-н бастау туралы мәселе науқасты тұрақты бақылау барысында шешіледі. Креатинин клиренсі сияқты бүйрек қызметінің басты көрсеткіші ғана емес, сонымен қатар баланың жалпы жағдайы, өсу, даму қарқыны, АЭЖ болуы, остеодистрофияның айқындылығы, уремияның жалпы белгілерінің болуы немесе болмауы назарға алынады, ал ерте жастағы балаларда сонымен қатар, ақыл-ойы дамуының үдемелі артта қалуы да көрсеткіш болып табылады. Бірақ, жоғалған бүйрек қызметінің орнын алмастыру мәселесі балаларда осы кезге дейін күрделі болып отыр және әлем бойынша шешілмей отырған үлкен мәселе. Бұл кішкентай балаларға бүйректі қондыруды орындаудың техникалық күрделілігімен, гемодиализ өткізу үшін қызмет ететін қан тамырлық жолдың ұзақ қалыптасуымен, сонымен қатар бүйректің жойылған гуморалды қызметтерін дәрі-дәрмекпен алмастырудың қиындығымен байланысты. Бүйрек қызметінің бұзылысына байланысты болған баланың дамуындағы дисбаланс кейде БТЖ-ң дамуына дейін бұрын көрінеді және аурудың осы сатысының өзінде-ақ болашақ БАЕ-ң сәтсіздіктері немесе жетістіктері айқындалады. Бүйрек қызметінің үдемелі төмендеуі бар науқастарды бақылай отырып, бүйрек қызметін сақтауға бағытталған емнің ешқайсысы БАЕ-нен қымбат болмайды, бірақ БАЕ-ні кеш бастау, әсіресе балаларда уремияның қайтымсыз асқынуларының дамуымен қауіпті. Олар диализге тірек-қимыл аппараттарының дөрекі бұзылыстарымен, дамудың қайтымсыз тежелуімен және ішкі ағзалардың ауыр зақымдалуымен көрінетін ауыр мүгедектікпен келмеуі тиіс. Тіпті БСА бар ерте жастағы балалардың да үміттендіретін келешегі бар. 80 жылдардың басына дейін бүкіл әлемде ГД балаларда да, ересектерде де БАЕ-ң негізгі түрі болды. Бірақ біртіндеп перитонеалді диализ (ПД) емдік тәжірибеде кеңінен қолданыла бастады. АҚШ-та 1995 жылға қарай диализ алып жатқан 2000 баланың 65%-ы ПД-де болды. Бұл пайыздық көрсеткіш қазіргі уақытта да сақталуда. Ал БСА бар сәбилерде 97% жағдайда ПД қолданылады. Дәрігер арсеналында орын алмастырушы емнің әр түрлерінің болуы дәрігерге медициналық көрсеткіштермен және қарсы көрсеткіштермен, науқастың физикалық және әлеуметтік жағдайымен анықталатын шеңберде белгілі бір таңдау еркіндігін береді. Бұл жағдайда дәрігердің міндетіне науқасқа лайықты емді таңдау жатады. Әдістердің тиімділігі көптеген зерттеулерде салыстырылып дәлелденген, сонымен қатар, ГД-гі науқастарға қарағанда ПД-гі науқастар арасында өлімшілдіктің біршама төмен екендігі соңғы жасалған жұмыстарда көрсетілген (әсіресе ем басталғаннан кейін алғашқы екі жылда). Балаларда ГД өткізу кезінде өткізу техникасында және аппаратураға қойылатын талаптардың бірқатар ерекшеліктері бар. Кішкентай балаларда қантамырлық жолды жасау үлкен мәселе болып табылады. Сәбилерге ГД өткізу үшін дакронды манжеткасы бар және ішкі диаметрі 1,6-дан 2,6 мм-ге дейін болатын силиконды катетер қолданылады. Экстракорпоралдық көлем дене салмағына шаққанда 8 мл/кг-нан немесе АҚК-ң (ОЦК) 10%-нан аспауы керек, сондықтан балаларда ГД өткізу үшін қан бойынша арнайы педиатриялық жүйелер және аз толтыру көлемімен және беткей аймағы 0.25- 0.9 м² болатын диализаторлар қажет. Гипотензия жағдайларының алдын алу үшін бикарбонаттық диализді қолдану және жекелеген ультрасүзгі немесе гемосүзгі өткізу қажет. жүктеу/скачать 231,86 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|