Э. К. Айламазян неотложная помощь при экстремальных состояниях



бет44/177
Дата21.02.2022
өлшемі2,87 Mb.
#132728
түріРуководство
1   ...   40   41   42   43   44   45   46   47   ...   177
Байланысты:
neotlozhnaya pomosch

Диагностика совершившегося разрыва матки в типичных случаях затруднений не вызывает, слишком ярок контраст между бурной картиной бандлевского симптомокомплекса и наступающим за­тишьем. Нередко сами женщины отмечают, что у них «что-то лоп­нуло». Схватки внезапно прекращаются, боли стихают. На глазах меняются контуры матки, форма живота, постепенно развивается вздутие кишечника. Живот становится повсеместно болезненным, особенно в нижних отделах. При полном разрыве матки и изгнании плода в брюшную полость легко пальпируются его части, сам плод становится подвижным, фиксированная ранее головка отходит кверху. Рядом с плодом может прощупываться сокращенная матка, сердцебиение плода исчезает. При неполном разрыве выхождение плода или его частей из матки также возможно, но плод в этих слу­чаях менее подвижен и хуже прощупывается. Мнимое улучшение самочувствия больной может очень быстро исчезнуть в связи с на­растанием симптомов шока и анемии. Роженица становится вялой, заторможенной; появляются слабость, холодный пот, головокруже­ние, тошнота; пульс учащается, становится нитевидным; снижается АД. В патогенезе шока большое значение, помимо кровопотери, принадлежит болевому и травматическому компоненту.
Следует отметить, что клиника шока не всегда бывает выражен­ной, несмотря на кровотечение и травму, связанную с разрывом матки и выхождением плода в брюшную полость. Кровотечение при разрывах матки может происходить не только из разорванных сосу­дов мышечного слоя тела, нижнего сегмента и шейки матки, но и из маточных сосудов и их ветвей. Усиление кровотечения .может быть обусловлено утратой поврежденной маткой способности сокращать­ся и развитием ДВС-синдрома (Репина М. А., 1984). Кровотечение может быть наружным, внутренним или смешанным. Для неполных Разрывов матки характерно развитие подбрюшинных гематом, рас­полагающихся сбоку от матки и смещающих ее кверху и в противо-
97
положную сторону. В некоторых случаях гематомы распространя­ются далеко кверху, захватывая околопочечную область. Забрю-шинная гематома прощупывается в виде болезненной опухоли тестоватой консистенции, с нерезкими контурами, сливающимися со стенкой таза. В тех случаях, когда неполный разрыв матки пере­ходит в полный, распространенные гематомы параметрия сочетают­ся с внутрибрюшинным кровотечением. Появляется притупление в отлогих местах живота.
При изгнании плода в параметрий или брюшную полость разры­вы сосудов и, следовательно, кровотечения бывают особенно значи­тельными. В редких случаях, когда маточные сосуды в силу эла­стичности не разрываются, а матка хорошо и быстро сокращается, кровопотеря может быть небольшой.
Кровопотеря при разрывах матки может быть очень значитель­ной и приводить к быстрой смерти больной. Чаще события развива­ются по-другому. Снижение АД и замедление кровотока при ухуд­шении деятельности сердца способствуют тромбообразованию и ос­тановке кровотечения. Женщина приходит в сознание, улучшается работа сердца, повышается АД, что приводит к отторжению тром­бов и возобновлению кровотечения. Это «перемежение» кровотече­ния и его остановки, шока и улучшения состояния при отсутствии должной помощи может повторяться несколько раз. Поэтому ино­гда проходят часы, пока не разовьется необратимое состояние.
Рассчитывать на полное и окончательное прекращение кровоте­чения при разрывах матки невозможно, поэтому как только уста­новлен диагноз, следует немедленно оперировать больную.
Симптомы разрыва матки в родах могут оказаться стертыми, приниматься за проявления эмболии околоплодными водами, нару­шения мозгового кровообращения или за аллергическую реакцию на вводимые лекарства. При этом родовая деятельность может со­храняться и роды могут завершиться через естественные родовые пути.
В неясных случаях внезапного ухудшения состояния роженицы или родильницы, при появлении шока, кровотечения неясной при­роды, при развитии гипоксии плода следует предположить возмож­ность разрыва матки и произвести ее тщательное ручное обследова­ние. Ручное обследование полости матки необходимо производить также после плодоразрушающих операций, комбинированного аку­шерского поворота плода, легкость которого не исключает возмож­ности разрыва.
Клиника совершившегося разрыва матки по рубцу развивается на фоне уже имеющихся симптомов угрожающего разрыва (боль
98
и болезненность рубца, его истончение, неэффективность родовой деятельности и т. п.). При постепенно нарастающем разрыве проис­ходит более или менее быстрое нарастание болей и болезненности, появляются кровянистые выделения из влагалища. Присоединяют­ся боль и ощущение тяжести в подложечной области, тошнота, ино­гда кратковременное обморочное состояние, рвота, небольшой па­рез кишечника, могут появиться неотчетливые симптомы раздраже­ния брюшины. Часто страдает сердцебиение плода.
Если разрыв матки ограничился областью старого рубца и не пе­решел на неизмененную мышцу, кровотечения из разрыва может не быть или оно будет незначительным. Если при этом плод задержи­вается в матке, у женщины может не наблюдаться шока и анемии При разрывах матки, прикрытых припаянными к области рубца сальником, кишечником, высоко смещенным при перитонизации во время предыдущей операции мочевым пузырем или париетальной брюшиной, симптомы совершившегося разрыва матки могут сво­диться только к небольшим болям внизу живота. В редких случаях разрывов при пальпации тканей над лоном возникает крепитация, как при наличии подкожной эмфиземы, иногда наблюдается отек наружных половых органов, выпячивание в области рубца.
Изредка симптомы разрыва матки по рубцу бывают настолько стертыми, что на них вообще не обращают внимания или принима­ют их за проявление терапевтических заболеваний (пищевое отрав­ление, боли в сердце и т. п.). Правильный диагноз может устанавли­ваться очень поздно — при развившемся перитоните или во время операции по поводу кишечной непроходимости.
Описано выявление разрывов матки на 8—10-й и более поздние дни послеродового периода. Чтобы избежать диагностических оши­бок, при малейшем подозрении на возможность разрыва в любой день послеродового периода следует произвести тщательное ручное или пальцевое обследование внутренней поверхности матки. При невозможности их выполнения допустимо весьма осторожное зон­дирование матки. Весьма достоверным может оказаться УЗИ.
Разрыв матки может наступить и внезапно, быстро и сопровож­даться бурной клинической картиной. Чаще всего это относится к разрывам по рубцу после корпорального кесарева сечения, непол­ноценность которого может выявиться задолго до родов. В этих случаях стремительно развиваются симптомы анемизации и шока, плод погибает. Клиника становится сходной с описанной выше при наступившем механическом разрыве.
Разрывы матки по рубцу в нижнем сегменте чаще наступают в родах, сопровождаются меньшими кровотечениями и более редким
99
развитием шока. Эти разрывы также могут сопровождаться образо­ванием забрюшинной гематомы. Тщательное наблюдение за боль­ной в динамике, выявление признаков нарастающей анемизации, появление припухлости, расположенной рядом с маткой — все это может облегчить установление диагноза.
Забрюшинные гематомы могут быть и следствием значительных травм шейки матки, переходящих на нижний сегмент. В этих случа­ях большое значение имеют тщательность осмотра шейки матки в зеркалах, оценка глубины разрыва и всей совокупности поврежде­ний при пальцевом исследовании.
Симптомы редких разрывов матки, обусловленных прорастани­ем в ее стенки ворсин хориона, сходны с проявлениями нарушенной внематочной беременности: вслед за внезапно появившимся при­ступом обычно нерезких болей в животе развивается картина ост­рого внутреннего кровотечения. Диагностика этого разрыва, осо­бенно при локализации его на задней стенке матки, очень трудна, так как матка остается мягкой и безболезненной, сердцебиение пло­да некоторое время также не нарушается При скоплении крови в правом латеральном кармане возникает подозрение на острый ап­пендицит. Нарастающий метеоризм может привести к мысли о ки­шечной непроходимости. Признаки прогрессирующего малокровия заставляют прибегнуть к операции.
В заключение следует подчеркнуть, что полностью бессимптом­но разрыв матки произойти не может. Должная профессиональная подготовка медицинского персонала, внимательный подход к жало­бам беременных и рожениц, тщательная оценка анамнеза и всех возникающих в родах особенностей могут и должны способствовать правильной и своевременной диагностике разрыва матки.
3.3. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАЗРЫВАХ МАТКИ
Врачебная тактика при разрывах матки зависит прежде всего от того, наступил ли разрыв или существует только его угроза. Сказанное не относится к разрывам по рубцу: невозможность досто­верного разграничения клиники угрожающего и совершившегося раз­рыва делает тактику при них единой — немедленное чревосечение.
Главная задача врача при угрожающем механическом разрыве матки заключается в предупреждении наступления разрыва. Это достигается двояким способом: с одной стороны, немедленно пред­принимаются меры по прекращению сократительной деятельности
100
матки, с другой — так же срочно — по удалению из матки плода, ко­торый служит причиной ее перерастяжения.
Выключение родовой деятельности быстрее всего достигается проведением острого токолиза путем внутривенного введения (3-ад-реномиметика, например, 25 мкг гинипрала медленно в 20 мл фи­зиологического раствора, или применением ингаляционного нарко­за фторотаном. Наркоз должен быть достаточно глубоким, чтобы последующие акушерские манипуляции не привели к сокращению перерастянутой матки и не обусловили ее разрыва. В то же время следует помнить, что передозировка фторотана может вызвать ато­нию матки и связанное с этим кровотечение в послеродовом периоде.
Оказание неотложной помощи при совершившемся разрыве матки является нередко задачей исключительной сложности. Дейст­вия врачей при этой катастрофе должны отличаться не только сверхэкстренностью, но и слаженностью, целеустремленностью, быть основанными на знании акушерства и реаниматологии. Реани­мационные мероприятия должны проводиться параллельно с ане­стезиологическими и хирургическими. При операции следует ис­пользовать эндотрахеальный наркоз (с ИВ Л), обеспечивающий при минимальном количестве наркотических веществ не только доста­точную релаксацию и тем самым наилучшие условия для проведе­ния технически трудной операции, но и оптимальную оксигенанию больной.
Хирургическое лечение при разрывах матки должно начинаться немедленно, сразу же после установления диагноза. Целью его яв­ляется устранение источников кровотечения, восстановление нару­шенных травмой анатомических отношений, а также ликвидация входных ворот для внедрения инфекции в брюшную полость и за-брюшинное пространство.
Разрез брюшной стенки проводится по средней линии живота между пупком и лобком. По вскрытии брюшной полости удаляют плод и послед, с помощью электроотсоса — жидкое содержимое (кровь, околоплодные воды). Затем определяют характер поврежде­ния и производят возможный гемостаз. При повреждении боковой поверхности матки с нарушением сосудистого пучка и наличием об­ширной гематомы в параметрии нецелесообразно искать повреж­денные сосуды. В этих случаях основной операции следует предпо­слать перевязку внутренней подвздошной артерии, что значительно облегчает и ускоряет гемостаз. Чтобы улучшить условия для пере­вязки сосудов, матку необходимо сместить в противоположную сто-рону, а в нижние отделы забрюшинного пространства ввести там-пон, который ассистент фиксирует рукой.
101
Решение об объеме операции принимается строго индивидуаль­но, с учетом тяжести состояния больной, локализации и обширности повреждений, наличия инфекции и т. п. При отсутствии противопо­казаний и наличии соответствующих условий следует стремиться к сохранению менструальной, а иногда и репродуктивной функции, но это, естественно, не является основной задачей акушера.
Выбор оптимального варианта операции колеблется между уши­ванием разрыва и удалением матки, полным или частичным. По ли­тературным данным, при разрыве матки по старому рубцу у 90— 95 % больных возможна органосохраняющая операция, при иных разрывах около 70 % женщин лишаются матки. Основными усло­виями проведения в той или иной степени щадящих операций явля­ются отсутствие признаков инфекции в родах и сохранение сокра­тительной способности матки. При непродолжительном безводном периоде, наличии свежего линейного разрыва (особенно по старому рубцу) допустимо ушивание места разрыва после предварительного освежения его краев. При обширной ране с рваными, размозженны­ми краями, сложным ходом, со значительными кровоизлияниями в стенке следует производить удаление матки.
Грубые повреждения, захватывающие нижний сегмент матки, а тем более переходящие на шейку или влагалище, влекут за собой необходимость экстирпации матки. Последняя производится также при отрыве матки от свода влагалища, при признаках ДВС. По по­казаниям к экстирпации матки, разрыв которой обусловил развитие обширной гематомы параметрия, производится бестампонное дре­нирование параметриев по Брауде. При обширных гематомах, дохо­дящих до околопочечной области, дополнительно дренируется за-брюшинное пространство.
Если операция производится на фоне перитонита, во всех случа­ях следует делать экстирпацию матки, широко дренировать брюш­ную полость после ее тщательной предварительной санации.
Вопрос о стерилизации женщин после ушивания разрыва матки решается индивидуально с учетом характера повреждений, согласия больной, ее возраста, семейного анамнеза, наличия хронических со­матических заболеваний и других факторов, но рекомендовать ее необходимо.
В заключении операции должна проводиться тщательная реви­зия мочевого пузыря и прилежащих отделов кишечника.
В послеоперационный период продолжают проводить антибак­териальную, интенсивную терапию, инфузионно-трансфузионную терапию, коррекцию водно-электролитного баланса при тщатель­ном контроле за анализами крови, гематокритом, КОС, содержани-
102
ем электролитов, ЦВД (см. главу 5). Даже при благоприятном тече­нии послеоперационного периода требуются тщательное длитель­ное наблюдение и уход за больной, ее лечение, постоянная забота о ней всего медицинского персонала.


Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   40   41   42   43   44   45   46   47   ...   177




©engime.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет