Аритмии сердца. Классификация. Диагностические критерии. Экг-диагностика

Аритмии - состояния, при которых происходит нарушение частоты, ритмичности и последовательности сокращений отделов сердца.

Классификация:

1. 
   Нарушения образования импульса:
   

• 
  Нарушения автоматизма СА-узла (синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, синусовая аритмия, синдром слабости синусового узла);
  
• 
  Эктопические ритмы, обусловленные преобладанием автотматизма эктопических центров (медленные выскальхывающиекомплексы и ритмы, ускоренные эктоппические ритмы, миграция суправентрикулярного водителя ритма);
  
• 
  Эктопические ритмы, преимущественно обусловленные механизмом повторного входа волны возбуждения (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, трепетание предсердий. Фибрилляция предсердий, фибрилляция желудочков).
  

2. 
   Нарушения проводимости (синоатриальная блокада, внутрипредсердная блокада, втривентрикулярные блокады I. II, III степени, блокады ветвей пучка Гиса, асистолия желудочков, синдром укороченного интервала P-Q, WPW-синдром).
   
3. 
   Комбинированные нарушения ритма (парасистолия, эктопические ритмы с блокадой выхода).
   

Жалобы на ощущение неправильного ритма, сердцебиения, одышки в покое и при нагрузке, наличие провоцирующих факторов развития приступа, появление симптомов сердечной недостаточности при приступе, наличие в анамнезе АГ, ИБС, СН, инсульта, СД или хронического заболевания легких, злоупотребление алкоголем. Также жалобы у пациентов могут отсутствовать.

Физикально выявляется аритмичная сердечная деятельность, наличие дефицита пульса, наличие патологических шумов, признаков сердечной недостаточности.

ЭКГ-признаки фибрилляции предсердий: неправильный ритм; отсутствие зубцов Р (наличие f волны); вариабельность интервала между двумя возбуждениями предсердий (при их наличии) с интервалом менее 0,200 сек. (более 300 в мин.); различные интервалы RR;

ЭКГ-признаки трепетания предсердий: частые до 200-400 в минуту, регулярные, похожие друг на друга предсердные волны F пилообразной формы; в большинстве случаев правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми-интервалами R-R; наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F.

Диагностические критерии желудочковых нарушений ритма сердца:

Жалобы на ощущение неправильного ритма, сердцебиение, сопровождающееся головокружением, слабостью, одышкой, болями в области сердца, перебоями, паузами в сокращениях сердца, эпизодами потери сознания. Наличие в анамнезе АГ, ИБС, ХСН, заболевания периферических артерий. Наличие случаев необъяснимой внезапной смерти родственников.

При частой желудочковой экстрасистолии аускультативно выявляется аритмичная сердечная деятельность, наличие дефицита пульса. При приступе желудочковой тахикардии при пальпации пульса отмечается частый (от 100 до 220 в 1 мин) и в основном правильный ритм, наличие патологических шумов, признаков сердечной недостаточности, снижение АД вплоть до отсутствия пульсации периферических артерий.

ЭКГ-признаки:

Желудочковая экстрасистолия – преждевременное сокращение, перед которым отсутствует зубец Р, комплекс QRS по продолжительности 0,12 сек и более, по форме напоминает блокаду ножки пучка Гиса, противоположной стороне возникновения экстрасистолы. Расположение сегмента ST и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS'.

Желудочковая тахмкардия – участок ритма на ЭКГ из трех и более эктопических комплексов с ЧСС обычно в пределах 140-220 в мин, комплексы QRS при этом широкие, деформированные, более 0,12 сек, напоминающие блокаду ножек пучка Гиса с дискордантным расположением сегмента ST и зубца T. Наличие АВ-диссоциации – полного разобщения частого ритма желудочков (комплексов QRS') и нормального синусового ритма предсердий (зубцов Р') с изредка регистрирующимися одиночными неизмененными комплексами QRST синусового происхождения («захваченные» сокращения желудочков).

Трепетания желудочков – ритмичные высокоамплитудные расширенные электрические отклонения желудочков, напоминающие синусоидальную кривую, с частотой 200-300 в минуту, зубцы Т не определяются, изолиния не регистрируется.

Фибрилляция желудочков – частые (до 200 – 500 в мин), но нерегулярные беспорядочные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой, без определяющихся зубцов.

Диагностические критерии нарушения проводимости сердца:

Жалобы на потеря сознания, головокружение, головные боли, общую слабость. Физикально отмечается бледность кожных покровов, потливость, редкий пульс, гипотония. Аускультативно - брадикардия, I тон сердца меняющейся интенсивности, систолический шум над грудиной или между верхушкой сердца и левым краем грудины

ЭКГ-признаки:

При АВ блокаде: паузы ритма более 2.5 сек (интервал R-R); признаки АВ диссоциации (отсутствие проведения всех волн Р на желудочки, что ведет к полной диссоциации между волнами Р и комплексами QRS)

При синдроме слабости синусового узла: паузы ритма более 2.5 сек (интервал P-P); увеличение интервала Р-Р в 2 и более раз от нормального интервала Р-Р; синусовая брадикардия; отсутствие увеличения ЧСС при эмоционально или физической нагрузке.

Диагностические критерии синдром преждевременного возбуждения желудочков:

Жалобы на приступы сердцебиения; слабость; потерю сознания; головокружение до предобморочного состояния; чувство нехватки воздуха; одышку.

Синдром WPW не имеет характерных физикальных признаков, кроме симптомов, связанных с тахиаритмиями.

ЭКГ-признаки: укороченный интервал P—R (менее 120 мс); наличие признаков проведения по ДПЖС на фоне синусового ритма (наличие D-волны); сливной характер и уширение (более 110—120 мс) комплекса QRS; дискордантные по отношению к направленности комплекса QRS изменения сегмента ST и зубца T.

ЭКГ-диагностика аритмий:

• 
  Оценить частоту желудочкового ритма (частоту комплексов QRS);
  
• 
  Продолжительность и последовательность возбуждения желудочков (узкие или широкие комплексы QRS);
  
• 
  Регулярность, нерегулярность желудочковых сокращений;
  
• 
  Наличие, отсутствие синусового ритма;
  
• 
  Анализ отдельных зубцов и сегментов ЭКГ.