Рис. 46. Области живота. 1

50 
По локализации послеоперационные грыжи можно подразделить на срединные 
(верхние и нижние) и боковые (верхние, нижние, правосторонние и левосторонние). 
Обычно диагностика послеоперационных грыж не представляет затруднений. При 
осмотре больного обращают внимание на асимметрию живота за счет выпячивания в области 
послеоперационного рубца. При грыжах малых размеров это выпячивание определяют 
пальпаторно. У некоторых больных вследствие множественных операций, перенесенных 
обширных нагноений, а также эвентраций, заживающих вторичным натяжением, передняя 
брюшная стенка обычно обезображена широкими рубцами, которые бывают настолько 
истончены, что под ними пальпируются кишечные петли. Иногда перистальтика кишечника 
видна на глаз. Широкие истонченные рубцы брюшной стенки подвержены мацерации и 
изъязвлению, что может привести к разрыву грыжи. Обследование больного производят, как 
и обычно при грыжах – в вертикальном и горизонтальном положении больного. Большое 
значение для планирования операции имеет определение размеров грыжевых ворот, однако в 
ряде случаев, особенно при обширных и гигантских грыжах из-за их невправимости сделать 
это до операции не представляется возможным. Определение истинных размеров грыжи, 
величины и формы грыжевых ворот производят в положении на спине. Врач, пальпируя 
живот, предлагает больному опереться на локти, приподнять голову и верхнюю часть 
туловища. При этом мышцы брюшного пресса напрягаются, а грыжевое выпячивание 
рельефно выделяется на поверхности брюшной стенки. Этот прием позволяет определить не 
только размеры грыжи, но и наличие добавочных грыжевых выпячиваний в стороне от 
основного. Следует тщательно пальпировать другие отделы брюшной стенки, особенно 
область пупочного кольца и спигелиевой линии. Добавочные грыжевые выпячивания 
встречаются чаще, чем принято считать. Иногда бывает необходимо выполнить 
рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта для уточнения его 
функционального состояния. Результаты такого исследования, особенно при клинической 
картине частичной кишечной непроходимости, часто могут быть решающими при 
определении показаний к плановому оперативному лечению. 
Даже при отсутствии осложнений больные с послеоперационной грыжей предъявляют 
жалобы на хронические запоры, отрыжку, тошноту, метеоризм. Клиническое течение 
послеоперационной грыжи зависит, прежде всего, от ее величины и интенсивности 
образования спаек в брюшной полости и грыжевом мешке. Послеоперационные грыжи 
небольших размеров, легко вправимые в брюшную полость, причиняют больным гораздо 
меньше страданий, чем большие грыжи, отличающиеся ограниченной вправимостью в 
брюшную полость, многокамерным строением грыжевого мешка и массивностью сращений 
грыжевого мешка, кишечника и сальника. Пожалуй, ни при каком другом хирургическом 
заболевании брюшной полости спаечные процессы не оказывают такого значительного 
влияния на клиническое проявление основного заболевания, как при больших 
послеоперационных грыжах. Особенно значителен спаечный процесс в тех случаях, когда 
грыжа возникла в результате обширного нагноения раны или эвентрации кишечника. В 
дальнейшем образованию спаек способствует постоянная травматизация петель кишечника и 
сальника в грыжевом мешке и грыжевых воротах. Обычно, чем больше грыжа, тем более 
выражен спаечный процесс. Образование спаек в длительно существующей грыже 
постепенно приводит к ее невправимости, частичной кишечной непроходимости, 
способствует ущемлению или острой кишечной непроходимости. 
Чаще всего (до 70% случаев), послеоперационная грыжа образуется в течении первого 
года после операции, в дальнейшем, с увеличением времени после операции, вероятность 
образования послеоперационной грыжи прогрессивно падает. При планировании 
оперативного лечении следует помнить, что наиболее оптимальным сроком проведения 
хирургического вмешательства считается 6-12 месяцев после первой операции. В этот срок 
операция технически протекает проще, вероятность развития осложнений со стороны раны 
минимальна. Однако в тех случаях, когда грыжа катастрофически увеличивается в размерах, 
можно оперировать больных и в более ранние сроки, например через 2-3 месяца после 
первой операции. Воспалительные изменения в тканях брюшной стенки к этому времени уже 
стихают. 

51 
Больные 
с 
небольшими послеоперационными грыжами могут быть 
оперированы без специальной подготовки. Пациенты же с обширными и гигантскими 
грыжами нуждаются в предоперационной подготовке, иногда достаточно длительной, 
направленной на адаптацию сердечно-сосудистой и дыхательной систем к повышенному 
внутрибрюшному давлению (дыхательная гимнастика, ношение бандажа). Также может быть 
применено повторное введение воздуха в брюшную полость (пневмоперитонеум) на 
протяжении 2 недель с достижением объема вводимого воздуха до 2,5 литров. Больной 
должен быть подготовлен к тому, что во время операции часть внутренностей, которая 
длительное время находилась в грыжевом мешке вне брюшной полости, будет возвращена в 
брюшную полость с соответствующим повышением внутрибрюшного давления, что может 
затруднить работу сердечно-сосудистой и легочной систем, привести к компрессии нижней 
полой вены и парезу кишечника. При мацерации кожи может потребоваться местное лечение 
измененных участков кожи для уменьшения риска послеоперационных гнойных 
осложнений.

жүктеу/скачать 1,52 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: