И. Н. Денисов Б. Л. Мовшович У. М. Мухиддинович общая врачебная π ракти ка внутренние болезни интернология практическое руководство

Для выявления скрытой коронарной недостаточ­ности используются нагрузочные и медикаментоз­ные пробы:

• 
  пробы с физической нагрузкой (динамические,
  статические, комбинированные) уточняют диагноз
  ИБС, функциональный класс стенокардии, помога­
  ют оценить эффективность лечения;
  
• 
  психоэмоциональные пробы (счет в уме, за­
  поминание и составление слов) помогают диагнос­
  тировать ИБС эмоциогенного генеза;
  
• 
  электростимуляция предсердий (прямая и
  чреспищеводная) уточняет диагноз ИБС, выявляет и
  уточняет характер аритмий и блокад;
  
• 
  пробы с эргометрином малеатом, холодовая и
  с гипервентиляцией проводятся при подозрении на
  вариантную стенокардию.
  

Показания к проведению нагрузочных проб: ИБС, протекающая без объективных клинических прояв­лений и с сомнительной ЭКГ; необходимость прове­дения дифференциальной диагностики коронарной недостаточности и кардиопатии другого генеза; не­обходимость уточнения толерантности к нагрузке у больных с клиникой ИБС.
Противопоказания к проведению проб: инфаркт миокарда в остром периоде; частые приступы сте­нокардии; острое лихорадочное заболевание или дру­гое интеркуррентное заболевание в стадии обостре­ния; признаки сердечной недостаточности; аневриз­ма сердца; тяжелые формы гипертонической болез­ни; нарушения ритма и проводимости; аортальный стеноз.
При подготовке больного к исследованию за 2 нед. отменяются сердечные гликозиды, кордарон, за 1 нед. - β-адреноблокаторы и антагонисты каль­ция, за 2 сут. - антиангинальные препараты, диуре­тики, производные ксантина. Для купирования при­ступов стенокардии рекомендуется прием нитрогли­церина. В день обследования нельзя курить, упот­реблять кофе и крепкий чай. Исследование прово­дится натощак или через 2-3 ч после еды.
Велоэргометрия. Метод дает возможность точ­но дозировать нагрузку в широком диапазоне - от ми­нимальной до максимально переносимой. Начальная нагрузка и прирост последующих ступеней - 25 Вт, продолжительность ступени - 5 мин. Регистрация ЭКГ проводится в конце каждой ступени и на поро­говой нагрузке. Для лучшего качества записи ЭКГ допустимо прекращение педалирования на несколь­ко секунд. В восстановительном периоде ЭКГ реги­стрируется через 30 с после окончания нагрузки, на 1-й, 4-й, 6-й мин отдыха. Если на ЭКГ сохраняются признаки ишемии миокарда, контроль проводится до полного их исчезновения.
Критериями коронарной недостаточности при всех нагрузочных пробах являются: смещение ин­тервала S-T вверх на 1 мм и более при длительнос­ти смещенной части сегмента S-T, составляющей более 50% от длительности Q-T, горизонтальное, косое нисходящее либо «корытообразное» смеще-
ние интервала S-T вниз на 1 мм и более продолжи­тельностью не менее 80 мс в одном и более отведе­ниях; инверсия зубца Τ в нескольких отведениях; появление нарушений ритма (частая или политоп-ная желудочковая экстрасистолия, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия) и проводи­мости (в том числе относительное удлинение ин­тервала P-Q). Наиболее специфическими признака­ми положительной пробы являются снижение или подъем интервала S-T на 1 мм и более, появление приступа стенокардии, пароксизма одышки, гипо-тензии (В.П. Лупанов, И.И. Быков). Подъем интер­вала S-T во время или после нагрузки - это не толь­ко диагностический, но и прогностический тест. Больные с элевацией интервала S-T при нагрузке имеют плохой прогноз выживаемости. Ишемичес-кие изменения ЭКГ следует отличать от физиоло­гических, возникновение которых при выполнении нагрузочных проб закономерно. Чувствительность метода - 50-70%, специфичность - 60-80%. Наиболь­шая информативность метода - при поражении не­скольких коронарных артерий. Результаты нагрузоч­ной ЭКГ трудно интерпретировать у больных с па­тологическими изменениями интервала S-T в покое. Стресс-эхокардиография обладает достаточно высокой чувствительностью (90%) и специфичнос­тью (90-95%). Она показана:

• 
  при вероятной ИБС, когда нагрузочная ЭКГ-
  проба оказалась неинформативной;
  
• 
  при прогнозируемой малой информативнос­
  ти нагрузочных ЭКГ-проб у женщин, пациентов на
  фоне активной медикаментозной терапии, при исход­
  ных нарушениях проводимости и реполяризации;
  
• 
  при доказанной ИБС, если необходима инфор­
  мация о локальных зонах гипокинезии;
  
• 
  в динамике до и после инвазивных вмеша­
  тельств на коронарных артериях для оценки их эф­
  фективности;
  
• 
  после инфаркта миокарда для уточнения про­
  гноза.
  

Недостаток метода: трудность проведения при плохой эходоступности (ожирение, широкие ребра и др.).

жүктеу/скачать 13,68 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: