И. Н. Денисов Б. Л. Мовшович У. М. Мухиддинович общая врачебная π ракти ка внутренние болезни интернология практическое руководство

Первичная остановка кровообращения при ИБС обусловлена электрической нестабильностью миокарда, приводящей к фибрилляции желудочков (В. Лаун). Диагноз первичной остановки кровооб­ращения как формы ИБС правомочен в случаях, когда не идентифицирован острейший период ин­фаркта миокарда. При такой идентификации при­чиной смерти является не первичная остановка кровообращения, а инфаркт миокарда.
Клиника, диагностика. Диагноз клинической смерти должен быть установлен за 10-15 с на осно­вании таких основных критериев:

• 
  отсутствие пульса на сонной артерии;
  
• 
  отсутствие сознания;
  
• 
  отсутствие дыхания;
  
• 
  расширение зрачков, если не принимались нар­
  котики, не проводилась нейролептанальгезия, не да­
  вался наркоз.
  

Дополнительные критерии:
- бледно-серый цвет лица при первичной оста­
новке сердца;
- цианоз при первичной остановке дыхания.
Лечение. I этап. Срочная фаза неотложной по­
мощи, включающая три компонента (правило ABC).
А - Air way open (открой дорогу воздуху);
В - Breath for iretum (дыхание для жертвы);
С - Circulation his blood (циркуляция крови) - см. схему 9.
Для восстановления проходимости дыхательных путей мероприятия проводятся в такой последова­тельности:

• 
  пострадавшего укладывают на жесткое осно­
  вание в положение с опущенным головным
  концом;
  
• 
  голову пострадавшего разгибают в шейном от-
  

11. Денисов
деле позвоночника, нижнюю челюсть выво­дят вперед;
- полость рта освобождают от зубных протезов, слизи, рвотных масс.
Обеспечив проходимость дыхательных путей, сразу надо приступить к искусственной вентиляции легких методом рот в рот, рот в нос или с помощью дыхательной аппаратуры.
Наружный массаж сердца. Ладонная поверх­ность кисти укладывается на нижнюю часть груди­ны. Ладонь другой руки накладывается на первую. Грудину надо прижать по направлению к позвоноч­нику примерно на 1/2 с, после чего быстро отпус­тить. Менее 60 надавливаний в минуту не создают достаточного кровотока! При проведении массажа у взрослых используется не только сила рук, но и вся тяжесть тела. В промежутках между надавливания­ми руки с грудины не надо приподнимать. Сдавле-ние грудины производят ладонной поверхностью кисти. Пальцы остаются приподнятыми и не долж­ны касаться ребер. Во избежание перелома ребер нельзя давить на боковую часть грудной клетки. Гру­дина сдавливается настолько сильно, чтобы вызвать выраженную пульсовую волну на сонной артерии. Один из членов бригады должен фиксировать нали­чие этой пульсовой волны. Прекращать ритмичное сдавление грудины можно лишь на несколько секунд, т.к. создаваемый наружным массажем кровоток со­ставляет всего 20-40% нормального.
Об эффективности массажа судят по появлению пульса на сонной артерии, сужению зрачков, исчез­новению цианоза, бледности, систолическому дав­лению на плечевой артерии выше 80 мм рт. ст. Начи­нают двигаться глазные яблоки, конечности, голова. Восстанавливаются дыхание, сердечная деятель-

ность. Временно восстанавливается сознание с за­щитными рефлексами на болевые ощущения. На II этапе решаются следующие вопросы:

• 
  устанавливается вид остановки сердца;
  
• 
  восстанавливается адекватное кровообраще­
  ние;
  
• 
  восстанавливается спонтанное дыхание;
  

- назначается медикаментозное лечение.
Диагностика вида остановки сердца осуществ­ляется с помощью ЭКГ-метода. При асистолии, не прекращая наружного массажа сердца, проводится медикаментозная стимуляция сердца.
Для пункции сердца надо использовать длинную иглу (8-10 см), прокол делать в 4-5-м межреберье сле­ва, отступя на 4-5 см от края грудины по верхнему (!) краю ребра перпендикулярно к грудной стенке. В момент пункции нельзя проводить искусственный вдох! Помните об опасности повреждения иглой раз­дутого легкого. После прокола передней грудной
стенки появляется ощущение проваливания иглы. Ее направляют под грудину под углом в 30 °, избрав ори­ентиром направления 2-е правое реберно-хрящевое соединение. В момент попадания иглы в полость сер­дца в шприц поступает кровь. Только после этого на­чинается введение лекарственной смеси. Внутрисер-дечно в одном шприце вводятся адреналин гидро­хлорид 0,5 мл 0,1% раствора, разведенного в соот­ношении 1:9 изотоническим раствором хлорида на­трия, 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина сульфата, 5 мл 10% раствора хлорида или глюконата кальция. Повторное введение указанных препаратов возмож­но через 5-10 мин. Для борьбы с ацидозом в вену вводится 4% раствор бикарбоната натрия из расчета 1-2 мэкв на 1 кг массы тела больного каждые 10 мин реанимации (1 мэкв равен 2 мл 4% раствора бикар­боната натрия). При неэффективности наружного массажа сердца и медикаментозной стимуляции по­казана электростимуляция полостным электродом.

При фибрилляции желудочков единственным
эффективным методом, позволяющим восстановить сердечную деятельность, является электрическая де­фибрилляция.
Методикой электрической дефибрилляции серд­ца должен владеть каждый врач. Техника процеду­ры заключается в следующем:

• 
  спинной электрод, смоченный физиологичес­
  ким раствором, подкладывается под левую
  лопатку больного, тем же раствором смачива­
  ется грудной электрод;
  
• 
  кратковременно регистрируется ЭКГ во 2-м
  стандартном отведении;
  
• 
  заряжается дефибриллятор до 4,5 кВ;
  
• 
  отсоединяется кабель пациента от электрокар­
  диографа (электрокардиограф из сети не от­
  ключается);
  
• 
  выполняющий дефибрилляцию дает команду
  всем участвующим в реанимации не прика­
  саться к больному;
  
• 
  грудной электрод ставится в левой подключич­
  ной области (у средней трети грудины), при­
  жимается к грудной стенке больного;
  
• 
  убедившись, что никто не прикасается к боль­
  ному, врач дает команду «РАЗРЯД!». Другой
  участник реанимации нажимает кнопку «Раз­
  ряд» дефибриллятора;
  
• 
  продолжаются закрытый массаж сердца и ис­
  кусственное дыхание;
  
• 
  присоединяется кабель пациента к электрокар­
  диографу и, прекратив на несколько секунд
  массаж, записывается ЭКГ во 2-м стандарт­
  ном отведении.
  

Повторные дефибрилляции проводятся после эф­фективного массажа сердца и искусственного дыха­ния при напряжении каждого последующего разря­да на 1000 В больше предыдущего. Максимальное напряжение - 7000 В.
Предикторы первичной остановки кровооб­ращения. Внезапная смерть угрожает людям, стра­дающим ИБС, особенно в сочетании с гипертоничес­кой болезнью, сахарным диабетом. Отягчающие фак­торы - мужской пол, врожденные дефекты проводя­щей системы сердца. Психосоциальным отягчающим фактором считается поведение типа А. Внезапную смерть связывают с эпизодом острой ишемии мио­карда (приступ стенокардии, безболевая ишемия), резким повышением артериального давления. Фак­торы, непосредственно вызывающие смерть: чрез-
мерная физическая нагрузка (смерть вестника побе­ды в битве при Марафоне), «смерть от любви» фран­цузских авторов, психоэмоциональное потрясение, ужас (психогенная смерть «вуду» у племен Африки), употребление алкоголя. Описана внезапная смерть у людей, упавших в воду, не умея плавать (не утопле­ние!), смерть на операционном столе до дачи ввод­ного наркоза. Внезапная смерть при ИБС может воз­никнуть при использовании лекарственных препара­тов, повышающих возбудимость миокарда (адрена­лин, эфедрин, эуфиллин, строфантин).
По данным В.И. Плоткина, 60% лиц, погибших впоследствии внезапно, обращались к врачам, слов­но предчувствуя беду. Жалобы были самые неопре­деленные: боли в груди - у 40%, одышка - у 40%, необычная слабость - у 35%, кашель - у 30%, пло­хой сон - у 30%, головокружение - у 15%, сердце­биение - у 10%, обмороки - у 5%. Часть жалоб мож­но было постфактум связать с эпизодами ишемии миокарда. Обмороки, вероятно, были обусловлены кратковременной фибрилляцией сердца.
ЭКГ-признаки угрожающей фибрилляции: желу­дочковые экстрасистолы, особенно частые, политоп-ные, ритмированные. «Ранние» желудочковые экст­расистолы. Уширение желудочкового комплекса ЭКГ. Увеличение амплитуды зубца Τ (как положительно­го, так и отрицательного). Гигантский зубец Τ ЭКГ. Брадикардия. Поздние желудочковые потенциалы.