И. Н. Денисов Б. Л. Мовшович У. М. Мухиддинович общая врачебная π ракти ка внутренние болезни интернология практическое руководство
Врач вместе с пациентом и его семьей
жүктеу/скачать 13,68 Mb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Реабилитационная классификация состояния больных , перенесших инфаркт миокарда .
| Врач вместе с пациентом и его семьей вы
рабатывают индивидуальную программу реабилита ции после перенесенного инфаркта миокарда, про грамму профилактики реинфаркта, программу вос питания в семье потребности в здоровом образе жиз ни. Это лучший способ профилактики ИБС, артери альной гипертензии и их осложнений у членов се мьи пациента. Постстационарная реабилитация Критерии выписки больных инфарктом миокарда из стационара: купирование основных клинических проявлений заболевания, возможность самообслуживания, достаточная толерантность к физическим нагрузкам (пациент может без стенокардити-ческого приступа и одышки преодолеть один про- ИБС: инфаркт миокарда 191 Реабилитационная классификация состояния больных, перенесших инфаркт миокарда. Таблица 36.
лет лестницы и совершать прогулки на 500-3000 м за 2-3 приема в течение дня). Для правильной оценки функционального состояния больных в конце больничной фазы реабилитации в РКНЦ Л.Ф. Николаевой, Д.М. Ароновым разработана реабилитационная классификация, основанная на учете данных клиники и результатов проб с дозированной физической нагрузкой (см. табл. 36). Ценность реабилитационной классификации состоит в том, что отнесение больного к тому или иному функциональному классу возможно и без учета результатов велоэргометрической пробы, если нет возможности ее провести. Так, больной, перенесший неосложненный инфаркт миокарда, имеющий на момент выписки удовлетворительное состояние, не предъявляющий жалоб на приступы стенокардии при полном самообслуживании, подъеме по лестнице на 1-2 этажа и совершающий пешеходные прогулки ежедневно по 500-2000 м, может быть отнесен к 1 -2-му функциональному классу. Л.Ф. Николаева и со-авт. противопоказаниями к направлению в санаторий считают: частые приступы стенокардии, сердечную недостаточность выше 2 ф. кл., а при аневризме сердца - 1 ф. кл., частые групповые или политопные экстрасистолы или экстрасистолы типа R на Т, частые пароксизмальные нарушения ритма, атриовентрику-лярные блокады высоких степеней, при артериальной гипертонии с тяжелыми изменениями глазного дна и (или) нарушениями функции почек, нарушения мозгового кровообращения в острой или подо-строй стадии, рецидивирующие тромбоэмболии, де-компенсированный сахарный диабет. Санаторная реабилитация противопоказана ре-конвалесцентам после инфаркта миокарда, отнесенного по критериям Д.М. Аронова, Л.Ф. Николаевой к 3-му и 4-му функциональному реабилитационному классу. Неблагоприятные прогностические факторы после перенесенного инфаркта миокарда: стенокардия до возникновения инфаркта; повторный инфаркт миокарда; артериальная гипертензия; сахарный диабет; сердечная недостаточность; ранняя постинфарктная стенокардия; желудочковые аритмии, тахикардия; возраст старше 75 лет; женский пол. Постстационарная реабилитация больных с инфарктом миокарда непенсионного возраста 1-го и 2-го функциональных классов: • Вариант А. Санаторий - поликлинический кардиологический реабилитационный центр -врач общей практики (участковый терапевт). В кардиологических санаториях проводятся комплексные реабилитационные мероприятия, включающие диетотерапию, дозированные физические нагрузки, психотерапию, медикаментозное лечение. Последующая реабилитация проводится в поликлинических кабинетах реабилитации региональных кардиологических диспансеров при наличии следую- 192 Амбулаторная кардиология
щих показаний: перенесенный инфаркт миокарда без осложнений у лиц допенсионного возраста, которые после реабилитации могут быть допущены к консультативной работе (научные работники, преподаватели). Комплексная реабилитация продолжается 6-12 мес, после чего больной поступает под наблюдение общепрактикующего врача и относится в группу диспансеризации «Хронические формы ИБС». Лечение по синдромному признаку, в зависимости от преобладающей симптоматики (стенокардия, аритмии, сердечная недостаточность). • Вариант Б. Санаторий - общепрактикующий врач (участковый терапевт). После выписки из кардиологического санатория больной поступает под наблюдение общепрактикующего врача (участкового терапевта) при консультации кардиолога. Врач изучает эпикриз санатория, тщательно обследует больного, оценивает синдромы восстановительного периода инфаркта миокарда: сердечно-болевой, сердечной недостаточности, общей детрениро-ванности, невротический. Наряду со стенокар- дией напряжения различных функциональных классов могут встречаться кардиалгии, обусловленные остеохондрозом грудного отдела позвоночника, синдромом «плечо - рука», невротической или ипохондрической фиксацией. Сердечная недостаточность имеет типичные проявления (тахикардия, одышка, влажные хрипы в нижних отделах легких). В верификации функционального класса стенокардии и начальной стадии сердечной недостаточности большую роль играют эргометричес-кие исследования, радиоэлектрокардиография. Синдром общей детренированности проявляется слабостью, болями в ногах при ходьбе, снижением мышечной силы, головокружением. Невротический синдром характеризуется ипохондрическими, тревожно-депрессивными, кардиофобическими, истерическими проявлениями. Уровень физической активности определяется функциональным классом реконвалесцен-та (см. табл. 37) с учетом рекомендаций кардиолога санатория. Б домашних условиях пациент продолжает заниматься лечебной физи- ИБС: инфаркт миокарда 193
ческой культурой, тренируется в ходьбе, причем в темпе и объеме, которому он обучен в санатории. На практике это обычно дневная нагрузка 7-10 км в день при среднем темпе 100-120 шагов в 1 мин. Желательно, чтобы ре-конвалесцент посещал групповые занятия в кабинете ЛФК поликлиники. Одновременно проводятся мероприятия по психической реабилитации. При необходимости назначается медикаментозная терапия. Больничный лист выдается в среднем на 2-4 нед., после чего решаются вопросы трудоспособности. • Вариант В. Постстационарная поликлиническая реабилитация больных непенсионного возраста 1-2-го функционального класса с исключением санаторного этапа и поликлинического кардиологического реабилитационного центра. Выписывая больного с инфарктом миокарда, ординатор кардиологического стационара дает на руки больному подробную выписку из истории болезни с уточнением функционального реабилитационного класса. На следующий день после выписки пациент вызывает на дом врача. Уточняется функцио- нальный реабилитационный класс, оценивается клинический статус в целом, назначается комплекс реабилитационных мероприятий (см. табл. 38). Объем физической реабилитации в первые дни пребывания дома - тот же, что в последние дни стационирования. Продолжаются занятия лечебной гимнастикой, подъемы по лестнице. Если врач не располагает возможностями для проведения велоэргометрических проб, тренирующий темп ходьбы определяется по следующей методике (B.C. Козловский с соавт.). Ходьба в течение 5 мин в темпе 40-60 шагов в мин, далее отдых в течение 5 мин, затем ходьба в течение 5 мин в темпе 60-70 шагов в мин, далее отдых 5 мин, затем ходьба в течение 5 мин в темпе 80-90 шагов в мин и т. д. до появления неприятных ощущений в сердце. Этот темп - максимальный, предыдущий темп ходьбы является субмаксимальным или тренирующим. На следующий день определяется максимальная дистанция для тренирующего темпа, т. е. дистанция, преодоление которой приводит к появлению утомления либо неприят- 194
ных ощущений в сердце или тахикардии, сохраняющейся более 10 мин после прекращения ходьбы. Тренирующая дистанция составляет 60-75% максимальной. При пешеходных прогулках медленным называют темп 70-80 шагов в мин (3-3,5 км/ч), средним - 80-100 шагов в мин (3,5-4 км/ч), быстрым - 100-120 шагов в мин (4,5-5 км/ч). Тренировки подразумевают чередование нагрузок с отдыхом. Обязательно соблюдение принципа постепенного возрастания физических нагрузок, желателен самоконтроль переносимости нагрузок. ЭКГ записывается на 2-3-й день после выписки из стационара, затем 1 раз в 10 дней и (при наличии показаний) через 1 мес. после возвращения к труду. Если у общепрактикующего врача возникают трудности в оценке состояния больного и выработке индивидуальной программы реабилитации, ему следует воспользоваться консультациями кардиолога на 2-3-й день, через 10-12 дней и через 1 месяц после выписки больного из стационара. Постстационарная реабилитация больных инфарктом миокарда пенсионного и непенсионного возраста, отнесенных к 3-4-му функциональным классам. Реабилитация таких больных ставит цель: обеспечить физическую активность, достаточную для повседневного самообслуживания и работы на дому в малом объеме, а при достаточной квалификации -занятий интеллектуальным трудом на дому. Наблюдение за больным осуществляет общепрактикующий врач (участковый терапевт) при консультации кардиолога. Физическая реабилитация, психологическая реадаптация, медикаментозное лечение проводятся в домашних условиях. Характеристика доступных бытовых нагрузок, объем и методы физической реабилитации для больных 3-4-го функциональных классов даны в таблице 39. В.Η Козловский с соавт. предлагает примерную программу физической реабилитации для пациентов рассматриваемых групп. Эта программа может быть рекомендована больным без выраженных проявлений острой и хронической левожелудочковой недостаточности. 1-я нед. после выписки из стационара. В первые дни физическая активность должна быть снижена наполовину по сравнению с активностью перед выпиской из стационара при сохранении привычного распорядка дня. Занятия ЛФК 1 или 2 раза в день до обеда (от 11 до 13 ч) и (или) через 2 часа после обеда. Используется комплекс упражнений, которые больной выполнял в стационаре, с уменьшением нагрузки за счет уменьшения числа повторений каждого упражнения вдвое. 2-я нед. Ходьба по квартире без ограничений. ЛФК в объеме, который применялся в стационаре, 1 или 2 раза в день. Продолжительность занятия 15-20 мин с частотой пульса на высоте нагрузки не более 90-100 в 1 мин. К концу недели возможна прогулка около дома продолжительностью 10-20-30 мин. Темп ходьбы медленный - от 40 до 60 шагов в 1 мин, протяженность прогулки - 50-100 м с отдыхом через каждые 25-50 м. 3-я нед. - ЛФК в том же объеме. Постепенное уве- ИБС: инфаркт миокарда 195 личение продолжительности прогулки до 1 ч (можно в 2 приема) с увеличением длины пути на 25-50 м через каждые 3-4 дня. Подъем по лестнице в пределах одного марша в медленном темпе (1 ступенька -3-4 секунды). 4-я и 5-я нед. Возможно занятие утренней гигиенической гимнастикой, если она раньше была привычной для больного. Продолжительность занятия не более 10 мин. ЛФК 2 раза в день. Прогулки до 2 ч в день на расстояние 1-1,5-2 км с максимальной скоростью 70-80 шагов в 1 мин (скорость до 3 км в час) с обязательным отдыхом. Подъем по лестнице на 1 этаж в медленном темпе. В ходе физической реабилитации больных рассматриваемых групп обязателен тщательный врачебный контроль и самоконтроль пациента. Если при выполнении физических упражнений или на прогулке возникают стенокардитические приступы, усиливается одышка, повышается артериальное давление более чем на 20-30 мм рт. ст., неадекватно учащается пульс, либо развивается чрезмерное чувство усталости, не исчезающей в течение 15 мин, интенсивность нагрузок уменьшается («зигзаг вниз»). Через несколько дней нагрузку можно увеличить до исходной. Все больные получают адекватную комплексную медикаментозную терапию, комплекс мероприятий по психической реабилитации. жүктеу/скачать 13,68 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|