И. Н. Денисов Б. Л. Мовшович У. М. Мухиддинович общая врачебная π ракти ка внутренние болезни интернология практическое руководство
жүктеу/скачать 13,68 Mb.
|
| Ц ель лечения: излечить пациента при максимально возможном сохранении массы непораженного миокарда, хорошее или удовлетворительное качество жизни.
Задачи: устранить болевой шок, купировать болевой синдром; полностью или частично купировать кардио- генный шок; полностью или частично купировать острую сердечную недостаточность; провести превентивную терапию аритмий; подавить жизненно опасные тахи- и бради- аритмии; ограничить зону некроза; госпитализировать пациента в специализиро ванное отделение; реализовать программу физической и психи ческой реабилитации с учетом психологичес кого диагноза пациента, социального статуса семьи. Неотложная помощь при неосложненном инфаркте миокарда на догоспитальном этапе Больного следует уложить, успокоить, дать под язык 1-2 табл. нитроглицерина, если нет исходной артериальной гипотеизии; рассосать во рту 150-325 мг аспирина. При неэффективности нитроглицерина используется один из следующих вариантов купирования болевого синдрома: • Сбалансированная нейролептанальгезия пу тем внутривенного введения нейролептика дропе- ридола и не нар коти чес кого анальгетика фентанила. По рекомендации А.П. Голикова, больным с массой тела до 50 кг и в возрасте старше 60 лет надо ввес ти 1 мл (0,5 мг) фентанила и 2 мл (5 мг) дроперидо- ла, разведенных в 10-20 мл изотонического физио- логического раствора или 5% глюкозы. Вливание медленное струйное, в течение 3-4 мин. При большей массе тела больного доза фентанила увеличивается до 2 мл (1 мг), дроперидола - до 4 мл (10 мг). Обезболивающий эффект наступает через 3-5 мин, достигает максимума через 15 мин, продолжается до 30-45 мин. В редких случаях после введения фентанила и дроперидола наступает угнетение дыхания. Оно может урежаться, в единичных случаях становится периодическим, типа Чейн-Стокса. При этих осложнениях больного просят дышать по команде «вдох-выдох». Если через 10 мин темп дыхания спонтанно не восстанавливается, Г.П. Кузнецов рекомендует ввести в вену 1 мл 0,5% раствора налорфина, но не кордиамин, коразол. При ваготонических эффектах дроперидола (брадикардия, гипотония) они корригируются введением в вену 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина. Если боли сохраняются или имеют рецидивирующий характер, через 30-40 мин можно повторно ввести в вену 1 мл фентанила и 2 мл дроперидола. При выраженных ваготонических эффектах или при угнетении дыхания после первоначального введения фентанила и дроперидола повторного введения этих препаратов надо избегать. Для купирования боли следует ввести в вену 3-5 мл 50% раствора анальгина, 2 мл реланиума, 15-20 мл 0,5% раствора новокаина. Если фентанил и дроперидол отсутствуют, обезболивание можно начать с внутривенного вве дения смеси анальгина (3-5 мл 50% раствора), ди медрола (1 мл 1% раствора), промедола (1 мл 1-2% раствора) в 10-20 мл изотонического раствора хло ристого натрия. Введение промедола или другого наркотического анальгетика у некоторых больных вызывает рвоту. С целью ее предупреждения мно гие врачи используют подкожное введение 0,5-1 мл 0,5% раствора атропина сульфата. Эффект анальге зии усиливается после внутривенного или подкож ного введения 10000 ЕД гепарина. В случаях упорного болевого синдрома дает ся наркоз с закисью азота. С целью профилактики жизненно опасных аритмий, при желудочковой экстрасистолии, перед транспортировкой следует ввести в вену медленно, в течение 2-3 мин, 4 мл 2% раствора лидокаина (80 мг) на изотоническом растворе хлорида натрия и для более длительного сохранения эффекта тут же 3-4 мл 10% раствора этого препарата (300-400 мг) в мышцу. Профилактическое применение лидокаина не рекомендуется вследствие увеличения риска асистолии! Показания к тромболитической терапии: достоверный инфаркт миокарда с элевацией интервала S-Т, гиперферментемией, в течение первых 12 ч от начала болезни. Противопоказания к тромболитической терапии. Абсолютные: мозговой инсульт; хирургичес- ИБС: инфаркт миокарда 189 кая операция, обширная травма или травма головы в течение предшествующих 3 нед.; желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе (1 мес); геморрагические болезни и синдромы; расслаивающая аневризма аорты. Относительные: транзиторные ише-мические мозговые атаки в течение предшествующих 6 мес; предшествующая терапия непрямыми антикоагулянтами; беременность; высокая артериальная гипертензия; лазеротерапия отслойки сетчатки в течение предшествующих 3 мес. Стрептокиназа вводится в вену однократно в дозе 1,5 млн. ЕД в 100 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия капельно в течение 30-60 мин. Гепарин назначается в дозе 5000 ЕД под кожу 2 раза в день. Урокиназа вводится в дозе 2 млн. ЕД в вену медленно, одновременно в вену капельно вводится гепарин в дозе до 20000 ЕД/сут. Анистреплаза вводится в вену болюсом в дозе 30 ЕД в течение 3-5 мин. Альтеплаза вводится в вену в дозе 15 мг капельно в течение 30 мин, затем из расчета 0,5 мг/кг массы тела в течение часа. Одновременно в вену капельно вводится 10 тыс. ЕД гепарина. Во избежание анафилактических реакций до введения фибринолитических препаратов надо предварительно ввести в вену 60 мг преднизолона. жүктеу/скачать 13,68 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|