И. Н. Денисов Б. Л. Мовшович У. М. Мухиддинович общая врачебная π ракти ка внутренние болезни интернология практическое руководство
жүктеу/скачать 13,68 Mb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Примеры диагностических формулировок
- Ведущий симптом - сильная боль в груди.
| Классификация. Типичный или атипичный анамнез в сочетании с патогномоничными изменениями (динамическими!) ЭКГ и (или) патогномоничными изменениями (динамическими!) органоспеци-фических ферментов MB креатинфосфокиназы и а-гидроксибутиратдегидрогеназы позволяют поставить диагноз «инфаркт миокарда определенный». При наличии типичного или атипичного анамнеза в сочетании с изменениями конечной части ЭКГ и (или) гиперферментемией следует диагностировать «инфаркт миокарда возможный». В зависимости от полученной информации общепрактикующий врач и участковый терапевт оперируют понятиями «определенный» или «возможный» инфаркт миокарда.
Примеры диагностических формулировок ИБС: трансмуральный переднеперегородоч- ный инфаркт миокарда (дата, час). Осложнение: ос трая левожелудочковая сердечная недостаточность. Альвеолярный отек легких, острое течение (дата, час). Черепно-мозговая травма. Ушиб мозга. Некар- диогенный альвеолярный отек легких. ИБС: возможный повторный трансмуральный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка (дата, час). Трансмуральный рубец передней стенки левого желудочка в исходе инфаркта миокарда от (год, месяц). СН 2 ф. кл. Психологический и социальный статус формулируются по общим принципам. Дифференциальная диагностика Врач первого контакта не имеет возможности длительное время наблюдать за больным с подозрением на инфаркт миокарда. Его задача - диагностировать определенный или возможный инфаркт миокарда в условиях жесткого лимита времени, располагая данными анамнеза, статуса, однократно записанной ЭКГ и, далеко не всегда, одним-двумя рутинными лабораторными показателями. Ведущий симптом - сильная боль в груди. • Инфаркт миокарда и расслаивающая аневриз ма аорты в грудном отделе. Расслаивающая анев ризма аорты возникает у лиц с высокими цифрами артериального давления, при болезни Марфана, Элерса-Данлоса. При надрыве и расслаивании стен ки аорты появляются симптомы, характерные и для инфаркта миокарда: нестерпимая боль в груди, шок. Однако характер болевого синдрома при расслаивающей аневризме аорты имеет особенности. Жесточайшая боль при надрыве внутренней оболочки аорты возникает внезапно, затем она становится менее интенсивной. Боли при инфаркте миокарда тоже возникают внезапно, но для них характерно постепенное усиление (crescendo старых авторов). Боли при аневризме аорты иррадиируют в спину, вниз по ходу позвоночника, что совершенно нетипично для инфаркта миокарда. Для аневризмы аорты иррадиация болей в обе руки более характерна, чем для инфаркта миокарда. У больных с «инфарктоподобной» формой аневризмы аорты, как правило, не бывает острой левоже л уд очковой недостаточности, типичной для инфаркта миокарда. ЭКГ при расслаивающей аневризме аорты остается нормальной, либо появляются изменения интервала S-T и зубца Τ по типу субэндокард и ал ьной ишемии (депрессия интервала S-T, слабоотрицательный зубец Τ в отведениях V2-6). Собственный опыт показывает, что главный критерий, позволяющий заподозрить расслаивающую аневризму аорты у больного с жестокими болями в груди - несоответствие тяжести состояния больного (боль, шок) малым изменениям ЭКГ или вообще неизмененной ЭКГ. Не существует инфарктов миокарда с интенсивными болями, шоком, но с нормальной ЭКГ. Инфаркт миокарда и тромбоэмболия легоч ной артерии. При тромбоэмболии легочной артерии начало болезни чаще подострое, боль в грудной клет ке без иррадиации, одышка без ортопноэ (не острая левожелудочковая недостаточность, а дыхательная!), гипотензия предшествует боли, а не наоборот. Фо новые болезни - флеботромбозы нижних конечнос тей и таза, ожирение, переломы. Акцент 2-го тона на легочной артерии (не на аорте!). ЭКГ: конкордант- ность изменений в 3 ст. (2), aVF, V,_2 отведениях, от сутствие патологического зубца Q типичны для тром боэмболии легочной артерии. При исходной выра женной гипертрофии левого желудочка и блокаде ле вой ножки пучка Гиса «малыми» признаками пере грузки правого желудочка при тромбоэмболии легоч ной артерии являются углубление S]ct, aVL, увели чение R3cT, расщепление комплекса QRSV|, депрес сия интервала S-T3ct. Лабораторные данные. При тромбоэмболии легочной артерии количество лейко цитов в периферической крови и СОЭ меняется па раллельно (нет «феномена перекреста»). Отсутству ет достоверное повышение активности КФК и ее МВ- изоэнзима, ГБД. Рентгенограммы легких - типичная стадийность. Никогда не бывает венозного застоя, альвеолярного отека легких, свойственных инфарк ту миокарда. Инфаркт миокарда и спонтанный пневмото ракс. При пневмотораксе возникает сильная боль в боку, одышка, тахикардия. В отличие от инфаркта миокарда спонтанный пневмоторакс сопровождает ся тимпаническим перкуторным тоном на стороне поражения, ослаблением дыхания, рентгенологи чес- ИБС: инфаркт миокарда 187 кими изменениями (газовый пузырь, коллапс легкого, смещение сердца и средостения в здоровую сторону). ЭКГ при спонтанном пневмотораксе либо нормальная, либо выявляется преходящее снижение зубца Т. Лейкоцитоза, увеличения СОЭ при пневмотораксе не бывает. Активность сывороточных ферментов нормальная. • Инфаркт миокарда и остеохондроз грудного отдела позвоночника с компрессией корешка. При остеохондрозе с корешковым синдромом боли в грудной клетке слева могут быть очень сильными, нестерпимыми. Но в отличие от болей при инфаркте миокарда они исчезают, когда больной «застывает» в вынужденном положении, резко усиливаясь при поворотах туловища и дыхании. Нитроглицерин, нитраты при остеохондрозе совершенно неэффективны. Разителен эффект анальгетиков. При грудном «радикулите» определяется четкая локальная болезненность в паравертебральных точках, реже по ходу межреберий. Количество лейкоцитов, СОЭ, энзимо-логические показатели, ЭКГ в пределах нормы. жүктеу/скачать 13,68 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|