Перечень рекомендуемых продуктов и блюд для щадящей диеты

Ëå÷åáíîå ïèòàíèå ïðè èíôåêöèîííûõ áîëåçíÿõ
839
комнатной температуры (чай, чай со сливками, отвар шиповника). Во вторые
сутки используется, в основном, жидкая и желеобразная пища, усиливающая
свертывающие свойства крови и обладающая обволакивающим действием: же
лированные блюда (желе, крем, мусс, самбук), сливочное масло кусочками или
в составе блюд, кисели (овсяный, молочный), сливки с водой, яйцо всмятку.
Количество жидкости — не более 800 мл. На 3–4й день добавляют суфле из
отварной рыбы, белковый паровой омлет, овощные и фруктовые пюре, слизи
стые супы. С 5го дня назначают диету с механическим и термическим щаже
нием (диеты № 4, 4б, 4в).
Ïèòàíèå ïðè èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèÿõ
ñ ïðåèìóùåñòâåííûì ïîðàæåíèåì
öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû
При острых инфекционных заболеваниях с преимущественным пораже
нием центральной нервной системы (энцефалит, менингоэнцефалит, ботулизм
и др.) изза тяжелого (иногда бессознательного) состояния больных обычный
путь питания просто невозможен. Нередко больные с тяжелым течением острых
кишечных инфекций и других инфекционных заболеваний на определенном
этапе не могут естественным путем получать адекватное количество пищи. В
этих случаях необходимо назначение искусственного питания: парентерально
го или энтерального.
Основная задача парентерального питания состоит в обеспечении пласти
ческих потребностей организма и компенсации энергетического и гидроионно
го баланса при органической или функциональной недостаточности энтераль
ного питания.На первом этапе решения этой проблемы достигают нормализа
цией центральной и перифериче ской гемодинамики, коррекцией содержания
газов крови, улучшением ее реологических свойств и транспортных функций.
На втором этапе (или одновременно) для снижения катаболической реакции
организма, восполнения энерготрат и нормализации пластических процессов
инфузионную терапию дополняют введением сред для парентерального пита
ния.
При парентеральном питании потребность в белке инфекционного
больного колеблется от 0,8 до 1,5 г/кг массы тела, а в некоторых случаях до
2 г/кг.
Во избежание обезвоживания организма проводят контролируемую
 
гид
ратацию.
 
В остром периоде течения инфекционных заболеваний иногда трудно
учесть перспирационные потери воды, связанные с одышкой или повышением
температуры тела. При лихорадочных состояниях, например, только изза уси
839

840
Ãëàâà 38
ленного потоотделения, организм может терять до 3–5 л жидкости в сутки. Поэто
му для решения вопроса о необходимом объеме гидратационной терапии важ
ным является контроль врача за содержанием в организме больного жидкости, в
частности находящейся во внеклеточном пространстве. Ее количество обычно
составляет 20–27% от массы тела человека. При инфекционных заболеваниях
количество внеклеточной воды может существенно изменяться вследствие угне
тения выделительной функции почек, метаболического ацидоза, высокого уров
ня интоксикации организма и изза избыточного введения жидкости.
По мнению большинства исследователей больным с инфекционной пато
логией, при травмах, ожогах и ранениях необходимо вводить 40–50 мл жидко
сти на 1 кг массы тела в сутки.
Обеспечение гидроионного баланса в организме достигают введением со
ответствующих электролитных растворов. До настоящего времени не потеряли
своего значения классические растворы Рингера и Рингера—Локка, послужив
шие основанием для многих модификаций. Из простых кристаллоидных ра
створов широко употребляются для дегидратации и восполнения потерь солей
в организме изотонический (0,9%) раствор натрия хлорида, а также 5% раствор
глюкозы.
Энтеральное
питание при острых инфекционных заболеваниях с нару
шением сознания (энцефалит, менингит, ботулизм) проводят через зонд, уста
новленный в проксимальных отделах тонкой кишки. Это снижает риск аспи
рации желудочного содержимого и питательной смеси. Когда пациент нахо
дится в сознании и не имеет нарушений моторной функции желудка, зонд
вводят в желудок. В обоих случаях зонд нельзя использовать более 3 нед.
В некоторых случаях питательные смеси можно пить маленькими глотками.
При выраженном поражении желудочнокишечного тракта для обеспечения
функционального покоя желудка, поджелудочной железы, печени, кишечника
питание начинают с элементных диет, а по мере восстановления функции ор
ганов пищеварения можно перейти на использование олигомерных и сбалан
сированных диет, затем — щадящего варианта стандартной диеты.
При рассмотрении вопросов парентерального и энтерального питания
следует иметь в виду, что противопоставлять эти два вида лечебного питания
нельзя. Речь должна идти об их разумном сочетании, последовательности на
значения, благодаря чему можно достичь при соответствующем метаболичес
ком контроле оптимальной компенсации пластических и энергетических зат
рат у инфекционных больных. Чрезвычайно важным является контроль за ме
таболическими потребностями организма больных с тяжелым течением
инфекционных заболеваний, определение у них расхода энергии и потерь белка.
Анализ энергетической потребности и анаболической активности используе
мых препаратов позволит в каждом конкретном случае индивидуально модели
ровать адекватные дозы применяемых препаратов (нутриентов).
Пациенты инфекционными заболеваниями с преимущественным пораже
нием центральной нервной системы, а также пациенты с тяжелым течением дру
840

Ëå÷åáíîå ïèòàíèå ïðè èíôåêöèîííûõ áîëåçíÿõ
841
гих острых инфекционных заболеваний в периоде рековаленсценции должны
получать диетическое питание, соответствующее перечню блюд и продуктов
для больных первой группы с учетом показателей нутриционного статуса.
Îñîáåííîñòè ïèòàíèÿ ïðè ÂÈ×-èíôåêöèè
Цель нутриционой поддержки больных с ВИЧинфекцией и СПИДом –
обеспечение адекватных уровней всех эссенциальных нутриентов, профилакти
ка снижения массы тела и уменьшение симптомов мальабсорбции.
Тяжелая недостаточность питания часто наблюдается при прогрессиро
вании ВИЧинфекции и может привести к смерти. Общее содержание калия в
теле является индикатором запаса соматического белка и клеточной массы, и на
основании этого показателя установлено, что у больных СПИДом непосред
ственно перед смертью клеточная масса тела составляет 54% от нормы, а общая
масса тела — 66% от нормы.
Причины развития белковоэнергетической недостаточности у ВИЧин
фицированных:
— мальабсорбция;
— анорексия;
— сниженное потребление пищи в связи с патологией ротовой полости, же
лудка, кишечника;
— взаимодействие лекарств и нутриентов.
Восстановление сниженной массы тела у больных СПИДом возможно толь
ко после адекватно диагностированных и вылеченных инфекций. Питание мо
жет быть представлено специальными диетами с биологически активными до
бавками, энтеральным питанием через зонд, в некоторых случаях — паренте
ральным питанием. Соответствующий режим питания должен быть начат до
того, как наступит терминальная стадия заболевания.
При проведении энтерального (через зонд или через перкутанную гаст
ростому) и парентерального питания у таких больных высок риск инфекци
онных осложнений (бактериальная контаминация тонкой кишки при зондо
вом питании, бактериемия от катетера при парентеральном питании). Мож
но использовать средства для энтерального питания перорально, чтобы
увеличить энергетическую ценность и питательные свойства рациона. Энер
гетическая ценность рациона должна превышать должную расчетную вели
чину на 500 ккал. При этом пациенты за 2 мес могут прибавить 3 кг массы тела.
При выраженной мальабсорбции или невозможности принимать пищу че
рез рот проводится тотальное парентеральное питание, после 14 нед которого
прибавка массы тела составляет в среднем 3 кг. Прибавка массы тела идет больше
за счет жира, меньше — за счет клеточной массы. Это говорит о том, что полнос
тью невозможно остановить катаболизм белка у больных СПИДом даже «агрес
841

842
Ãëàâà 38
сивной» нутриционной поддержкой. Деменция и терминальная фаза заболева
ния — два состояния, при которых часто используют нутриционную поддержку
(чаще — через перкутанную гастростому).
Основные принципы нутриционной поддержки ВИЧинфицированных
боль
ных
можно сформулировать следующим образом:
1. Оценка нутриционного статуса должна осуществляться у всех ВИЧин
фицированных пациентов в бессимптомной стадии.
2. У больных СПИДом с необъяснимой потерей массы тела необходимо под
считать энергетическую ценность и химический состав рациона, чтобы
оказать соответствующую нутриционную поддержку.
3. Основные причины белковоэнергетической недостаточности должны быть
диагностированы и, по возможности, устранены.
4. Лечебное питание должно входить в общий план лечения. Диетические
рекомендации и пищевые добавки могут изменяться в зависимости от ста
дии заболевания: оральная диета, зондовое питание, парентеральное пи
тание.
5. Риск развития инфекционных осложнений при проведении энтерального
и парентерального питания должен быть минимальным.
Ïèòàíèå ïðè òóáåðêóëåçå
Туберкулез — это преимущественно хроническая инфекция, при которой
чаще всего поражены легкие. Реже встречается туберкулез гортани, кишечника,
почек, костей и суставов, кожи.
При туберкулезе самое серьезное значение имеет проблема полноценного,
патогенетически сбалансированного питания, как в процессе лечения заболева
ния, так и на этапе реабилитации. У болезни хроническое, рецидивирующее
течение, поэтому постоянно существует опасность возобновления активности
процесса.
Характер диетотерапии больных туберкулезом определяется прежде все
го особенностью течения туберкулезного процесса, стадией болезни и общим
состоянием больного, а также осложнениями со стороны других органов.
Основными 
задачами лечебного питания при туберкулезе легких явля
ются:
1. Обеспечение организма полноценным питанием в условиях распада бел
ков, катаболизма жиров и углеводов, повышенного расхода витаминов и
минеральных веществ.
2. Повышение сопротивляемости организма к инфекции и интоксикации.
3. Нормализация обмена веществ.
4. Содействие восстановлению тканей, пораженных туберкулезной инфек
цией.
842

Ëå÷åáíîå ïèòàíèå ïðè èíôåêöèîííûõ áîëåçíÿõ
843
Для выполнения этих задач необходимо вводить с пищей повышенное
количество белка (не менее 120–140 г), расход которого у больных туберкулу
зом повышен. Рекомендуют легкоусвояемые белковые продукты (молоко, рыба,
яйца, мясо). Количество жира должно быть в пределах физиологической нор
мы (100–120 г). Жиры нужно давать легкоусвояемые, богатые витамином А
(сливочное масло, сливки, сметана), около трети — в виде растительного жира.
Количество углеводов — в пределах физиологической нормы (450–500 г).
В тех случаях, когда при туберкулезе наблюдается нарушение углеводного об
мена, аллергизация организма (аллергический диатез, бронхиальная астма,
хронические экземы), избыточная масса тела, больным нужно ограничить
потребление углеводов до 300–400 г главным образом за счет легкоусвояемых
(сахар, мед, варенье, сироп). При обострении туберкулезного процесса может
быть усиленное выделение минеральных солей (кальция, калия, фосфора, хло
рида натрия), поэтому вводят продукты, богатые ими (молоко, сыр, творог, яйца,
инжир, курага, изюм, мясные и рыбные продукты, орехи). При экссудативном
плеврите, транссудате, туберкулезном менингите, при увеличении выделений в
бронхи, поражения почек, приводящих к отекам, назначается гипонатриевая
диета, то есть пища готовится без добавления поваренной соли. Эта диета спо
собствует усилению диуреза, рассасыванию жидкости, накопившейся в полос
тях, затиханию воспалительного процесса. Жидкость вводят в количестве 900–
1000 мл. При большой потере крови, многократной рвоте, поносах, избыточном
потоотделении количество поваренной соли увеличивают до 15 г/сут.
Энергетическая ценность рациона зависит от особенностей течения болез
ни, массы тела и сопутствующих заболеваний. При обострении туберкулеза и
постельном режиме достаточно 2500–2600 ккал/сут. При полупостельном ре
жиме — 2700 ккал; при затихании обострения — 3000–3400 ккал. При легочном
туберкулезе с хроническим течением, особенно у людей молодого возраста, ре
комендуют питание повышенной калорийности — 3600 ккал. Питание более ка
лорийное не является полезным. Быстрая и большая прибавка массы тела мо
жет не улучшить, а ухудшить состояние больного.
Диетотерапия больных туберкулезом направлена на повышение защит
ных сил организма. Больные нуждаются в витаминотерапии (С, А и группы
В). Больные должны принимать пищу через каждые 3 часа небольшими пор
циями. Количество жиров ограничивается. Рекомендуется принимать мучные
продукты, мясо, мед, изюм, богатые минералами. При появлении отеков коли
чество поваренной соли ограничивают. Посуда, которой пользуются больные,
должна быть отдельной. Туберкулез кишечника в связи с нарушением всасы
вания белков, витаминов, кальция, железа сопровождается дефицитом этих
веществ в организме больного. Диетотерапия при этом направлена на их вос
полнение. Кроме того, при хронической туберкулезной интоксикации, как пра
вило, нарушаются функции органов пищеварения, поэтому необходимо вклю
чать в рацион легкоусваиваемые продукты и соблюдать режим дробного пи
843

844
Ãëàâà 38
тания с исключением жареных блюд. Принимать пищу следует протертой,
малыми порциями, 5–6 раз в день. Из рациона исключают острые, жареные,
трудноперевариваемые продукты.
Таким образом, 
основными принципами лечебного питания больных тубер
кулезом
можно считать следующие:
1. Пищевой режим должен быть разнообразным и по своему химическому
составу и энергетической ценности — адекватным динамике туберкулез
ного процесса и общему состоянию организма.
2. Строгие режимы и ограниченные диеты можно назначать только на ко
роткий срок (при осложнениях и обострениях болезни).
3. На всех этапах лечения (стационарное, санаторное, амбулаторное) пита
ние должно быть дифференцированным в зависимости от характера и
стадии туберкулезного процесса, состояния органов пищеварения, нали
чия осложнений и сопутствующих заболеваний
В лечебных учреждениях при туберкулезе традиционно используется 
дие
та № 11
. В настоящее время согласно системе стандартных базисных диет и при
данном заболевании рекомендуется вариант диеты с повышенным количеством
белка (высокобелковая диета).
Характеристика диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая
диета).
Ограничивают поваренную соль (6–8 г/сут), химические и механичес
кие раздражители желудка, желчных путей. При назначении диеты больным
сахарным диабетом рафинированные углеводы (сахар) исключают. Блюда го
товят в отварном, тушеном, запеченном, протертом и непротертом виде, на пару.
Температура пищи — 15–65 °С. Свободная жидкость — 1,5–2 л. Ритм питания
дробный, 4–6 раз в день.
Химический состав
: белки — 110–120 (из них животные — 45–50 г), жиры —
80–90 г (растительные — 30 г), углеводы — 250–300 (моносахариды — 30–40 г).
Энергоемкость рациона — 2080–2690 ккал.
Показаниями к назначению диеты № 11 является туберкулез легких, кос
тей, лимфатических узлов, суставов. Разработаны варианты диеты № 11 с уче
том локализации и характера туберкулезного процесса, состояния органов пи
щеварения, наличия осложнений.
Первый вариант диеты № 11
назначают больным со сниженной реактив
ной способностью организма, общей гипостенией, субфебрильной температу
рой тела, с вялым течением болезни.
Химический состав диеты:
белки 100—110 г, жиры 90 г, углеводы 350 г,
энергетическая ценность 2700—2800 ккал. Содержание аскорбиновой кислоты
до 300 мг, витамина В
1
5 мг (с учетом приема препаратов этих витаминов).
Кулинарная обработка обычная. Питание дробное (5—6 раз в день).
Второй вариант диеты № 11
назначают больным в период обострения про
цесса, при выраженном распаде тканей, значительных воспалительных явлени
ях, протекающих с высокой температурой и истощением.
844

Ëå÷åáíîå ïèòàíèå ïðè èíôåêöèîííûõ áîëåçíÿõ
845
Химический состав диеты:
белки 120 г, жиры 100 г, углеводы 400 г. Энерге
тическая ценность 3000 ккал.
Ввиду резкой интоксикации, снижения окислительных процессов в орга
низме необходимо введение избыточного количества аскорбиновой кислоты.
Остальные витамины рекомендуют в пределах физиологической нормы. Каль
ция до 1200 мг/сут, поваренной соли 8 г. Желательно вводить большое количе
ство различных напитков, сырые соки, овощи, фрукты, богатые минеральными
веществами и витаминами.
В период обострения процесса у больных снижается аппетит, часто возни
кают нарушения со стороны желудочнокишечного тракта, что следует учиты
вать при составлении диеты. Всю пищу готовят в протертом виде. Питание дроб
ное, через каждые 2–3 ч.
Перечень рекомендуемых продуктов и блюд.
Хлеб и хлебобулочные изделия: хлеб белый, сухари, несдобное печенье, бис
квиты.
Супы: протертые на мясном бульоне.
Блюда из мяса и рыбы: говядина, телятина, курица, индейка в виде котлет,
суфле, паштета: рыба свежая речная в отварном виде.
Молоко, молочные продукты и блюда из них: молоко, простокваша, кефир,
сметана, сыр, творог кальцинированный, творожная запеканка.
Блюда из яиц: омлеты, цельные яйца всмятку.
Блюда и гарниры из овощей: овощи в отварном и протертом виде (исключа
ется белокочанная капуста).
Блюда и гарниры из круп: каши на молоке (овсяная, гречневая, рисовая,
манная).
Сладкие блюда: кисели, муссы, желе, компоты протертые. Фруктовые и ягод
ные соки, отвар шиповника, черной смородины.
Жиры: масло сливочное и растительное.
Третий вариант диеты № 11
назначают при экссудативных явлениях. Пищу
готовят без добавления поваренной соли.
Химический состав диеты:
белки 100–110 г, жиры 100 г, углеводы 300–
350 г. Энергетическая ценность 2700 ккал. Содержание кальция не менее
2000 мг. Количество жидкости ограничивают до 800–1000 мл.
Рацион больных туберкулезом с сопутствующими изменениями органов
пищеварения должен обязательно подвергаться соответствующей коррекции.
845

846
Ãëàâà 39
ÃËÀÂÀ 39
ÏÈÒÀÍÈÅ Â ÏÐÅÄ-
È ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÎÌ ÏÅÐÈÎÄÅ
Ìåòàáîëè÷åñêèå àñïåêòû îïåðàòèâíûõ
âìåøàòåëüñòâ
Оперативное вмешательство, независимо от вида сопровождающей его ане
стезии, вызывает мощные метаболические сдвиги в организме, опосредованные
первичными нейроэндокринными реакциями. Помимо действия специфических
факторов хирургической травмы (крово и плазмопотеря, гипоксия, токсемия,
нарушения функций поврежденных органов), вследствие продолжительной бо
левой и неболевой импульсации, прорывающей антиноцицептивные барьеры.
Длительным является и возбуждение адренергической и гипофизарнонадпо
чечниковой систем, составляющих содержание стресса.
По данным многих специалистов, раневой, травматический, в том числе
хирургический стресс характеризуется резким 
усилением процессов катаболиз
ма
, выраженными нарушениями метаболизма, особенно белкового и энергети
ческого. Основными причинами этих нарушений являются катаболическое дей
ствие адренокортикотропного гормона и глюкокортикоидов, адреналина и ва
зопрессина, повышенный протеолиз в тканях, потери белка с отделяемым из
операционной раны и увеличение энерготрат с утилизацией собственных бел
ков. При этом не только усиливается катаболизм, но и угнетается синтез белков.
Разрушение гликогена в печени и мышцах (легкодоступный, но небольшой по
объему источник энергии), триглицеридов в жировой ткани считается частью
раннего нейроэндокринного ответа на хирургическую травму. Резервы углево
дов в организме ограничены, и поэтому в энергетический обмен активно вовле
каются тканевые белки, в первую очередь белки скелетных мышц.
Длительность и выраженность катаболической фазы стресса при тяжелых
и обширных хирургических вмешательствах (резекция и пластика пищевода,
желудка, гастрэктомия) препятствуют в ранний послеоперационный период ре
ализации фазы долговременной адаптации. В течение последней в результате
направленного протеосинтеза и активизации функционирующих структур про
исходит повышение резистентности организма.
846

Ïèòàíèå â ïðåä- è ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå
847
Результаты клинических исследований последнего времени свидетель
ствуют о том, что у больных, перенесших оперативные вмешательства, в бли
жайшем послеоперационном периоде резко повышен энергетический обмен, в
основном за счет неадекватного увеличения фактического основного обмена.
При этом нередко энергетический дефицит достигает таких величин, что даже
при потреблении обычного пищевого рациона (2500–3000 ккал/сут) и его до
статочной эндогенной утилизации больные все равно оказываются в условиях
полного пищевого голодания или же по крайней мере выраженной белково
энергетической недостаточности. При отчетливом послеоперационном гипер
метаболизме переход на полное или частичное эндогенное питание приводит к
быстрому (иногда катастрофическому) истощению резервов углеводов и жи
ров, а также значительной потере белков, что отрицательно сказывается на
течении процессов регенерации. Происходящее при этом перераспределение
эндогенных пластических и энергетических ресурсов, имеющее адаптивное зна
чение в условиях обычной жизни и недлительных стрессовых ситуаций, не
находя благоприятного эндокринного и метаболического фона, играет отри
цательную роль, затягивает течение послеоперационного раневого процесса.
Описанная ситуация белковоэнергетической несостоятельности является од
ним из звеньев патогенетического механизма формирования послеопераци
онных осложнений, в том числе пострезекционной дистрофии, спаечной бо
лезни, эрозивноязвенных осложнений, метаболических расстройств.
Пациенты, подвергающиеся хирургическому вмешательству, имеют повы
шенный риск развития стрессорно обусловленного катаболизма
 
и
 белковоэнер
гетической недостаточности
. Даже непродолжительное (1–5 сут) голодание на
фоне операционной травмы приводит к снижению факторов иммунной и неспе
цифической защиты, а значит, может способствовать развитию послеопераци
онных осложнений, в том числе и таких тяжелых как сепсис. Накануне хирурги
ческого вмешательства пациенты в течение 6–8 часов должны воздерживаться
от приема твердой пищи и 2–3 часа — жидкости. Фактически же период голода
ния до операции составляет не менее 10–14 часов. Учитывая невозможность
приема обычной пищи через рот в течение нескольких суток после операций,
особенно полостных со вскрытием просвета желудочнокишечной трубки, вы
нужденное послеоперационное голодание или неполноценное питание, не удов
летворяющее потребности организма в нутриентах и энергии, увеличивает час
тоту послеоперационных осложнений и летальность (рис 39.1).
Наблюдаемые осложнения можно разделить на две группы:
1) осложнения, связанные с поздним началом энтерального питания, приво
дящие к гастростазу, вздутиям живота, недостаточностью швов анасто
мозов;
2) инфекционные осложнения, вызванные снижением иммунной и неспе
цифической защиты, обусловленные отсутствием питания, такие как на
гноения послеоперационной раны, застойная пневмония, перитонит и
сепсис.
847

848
Ãëàâà 39
Íóòðèöèîííàÿ ïîääåðæêà â ïðåä-
è ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå
До настоящего времени у специалистов нет единого мнения о том, когда
должна назначаться нутриционная поддержка — до операции, после операции
или в периоперационном периоде (пред и послеоперационном).
По рекомендациям Американской ассоциации парентерального и энтераль
ного питания (ASPEN, 2002), 
нутриционная
поддержка должна назначаться
:
— в предоперационном периоде на 7–14 сут пациентам, имеющим среднюю
и тяжелую степени недостаточного питания, у которых оперативное вме
шательство может быть безопасно отсрочено;
— в послеоперационном периоде в тех случаях, когда предполагается, что
полноценное питание через рот будет невозможно в течение 7–10 сут пос
ле операции.
К 
критериям диагностики степени недостаточности питания у хирурги
ческих пациентов
относят стандартные показатели нутриционного статуса —
снижение ИМТ, потеря массы тела от исходной, гипопротеинемия и гипоальбу
минемия.
Стресс
, 
травма
, 
ожог
, 
операция
, 
воспаление
Анорексия
Повышение
потребностей
организма
в
энергии
в
белке
Белково
-
энергетическая
недостаточность
Нарушения
клеточного
и
гуморального
иммунитета
Летальность
Инфекция
Рис. 39.1 Патогенез развития инфекционных осложнений и увеличения летальнос
ти на фоне недостаточности питания (по: J. C. Melchior, 2003).
848

Ïèòàíèå â ïðåä- è ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå
849
Для работы с хирургическими больными и отбора их для плановых опе
ративных вмешательств были разработаны методы нутриционной оценки
по A. S. Detsky и соавт. (1987) и 
прогностический нутриционный индекс
(ПНИ)
.
ПНИ позволяет определить возможный операционный риск вмешательств.
При ПНИ менее 40 он считается низким, равном 40–50 — умеренным и более
50 — высоким.
ПНИ = 158 — 16,6 А — 0,78
×
КЖСТ — 0,20
×
Тр — 5,8 
×
КР,
где А — альбумин (г/л), КЖСТ — кожножировая складка над трицепсом
(мм), Тр — трансферрин (г/л), КР — кожная реактивность (0 — нет реакции,
1 — папула до 5 мм, 2 — папула более 5 мм).
Учитывая, что в нашей стране определение трансферрина доступно дале
ко не во всех стационарах, а тесты кожной реактивности с микробными антиге
нами хирургическим пациентам, как правило, не проводят, для оценки степени
риска операций и возможных осложнений предложен «прогностический индекс
гипотрофии» (Хорошилов И. Е., 1998 ). Он рассчитывается по следующей фор
муле:
ПИГ (%) = 140 — 1,5 (А) — 1 (ОП) — 0,5 (КЖСТ) — 20 (Л),
где А — альбумин в сыворотке крови (г/л); ОП — окружность плеча (см);
КЖСТ — кожно'жировая складка над трицепсом (мм); Л — число лимфоцитов в
крови (тысяч в 1 мкл).
Преимуществом индекса (ПИГ) является комплексная оценка всех компо
нентов нутриционного статуса — висцерального белка (альбумин), соматичес
кого белка (окружность плеча), жировых депо (складка над трицепсом), иммун
ного статуса (число лимфоцитов).
Значения этого индекса от 0 до 20% соответствуют нормальному статусу
питания, от 20 до 30% — белковоэнергетической недостаточности легкой степе
ни, от 30 до 50% — среднетяжелой и выше 50% — тяжелой. При среднетяжелой
недостаточности питания возрастает риск послеоперационных осложнений, а
при белковоэнергетической недостаточности тяжелой степени — и летальность
больных.
Следовательно, 
нутриционная поддержка должна быть назначена
хирур
гическим пациентам в следующих случаях:
1) при наличии исходной (до операции) недостаточности питания средней и
тяжелой степени;
849

850
Ãëàâà 39
2) при отсутствии возможности возобновить полноценное пероральное пи
тание в течение недели и более после операции;
3) при развитии послеоперационных осложнений, повышающих потребно
сти организма в нутриентах (сепсис, пневмония, нагноение послеопера
ционной раны, перитонит и др.).
Ранее (в 60–80е годы XX века) для обеспечения пластических и энер
гетических потребностей организма в пред и послеоперационном периодах
широко использовали 
парентеральное питание
в режиме гипералимента
ции. В настоящее время парентеральное питание в периоперационном пе
риоде назначают только при невозможности обеспечить потребности орга
низма энтеральным путем, в частности в первые сутки после операции. 
Эн'
теральное питание
само по себе является важнейшим фактором профилак
тики развития послеоперационной динамической кишечной непроходимос
ти. Ориентировочные сроки начала раннего энтерального питания после хи
рургических вмешательств на пищеварительном тракте представлены в табл.
39.1.
Таблица 39.1

жүктеу/скачать 9,56 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: