НеОТложные состояния у детей новорождённые дети, кардиология, гематология

При непереносимости лактозы (синдром мальабсорбции)

жүктеу/скачать 3,24 Mb.

бет	123/250
Дата	05.08.2023
өлшемі	3,24 Mb.
	#179729
түрі	Учебное пособие

1 ... 119 120 121 122 123 124 125 126 ... 250

Байланысты:
Неотл. сост. у детей. Новорождённые дети, карди..

При непереносимости лактозы (синдром мальабсорбции):

в грудное молоко или адаптированные молочные смеси необходимо добавлять на 1 л по 1-2 капсулы препарата «Лактразы» (фирма SCHWARZ PHARMA, Германия) или «Лактейд», содержащие фермент лактазу, участвующий в гидролизе лактозы;
диетотерапия с ограничением или полным исключением молока, применяют:

- безлактозные смеси(«AL 110», «Хумана SL»);
- низколактозные смеси («Нутрилон низколактозный»);
- смеси, содержащие лактазу, или соевые смеси («ALSOY», «Энфамил-соя», «Нутри-соя», «Бона-соя» и др.).
Бактериофаги (БФ) – вирусы бактерий, способные проникать в бактериальную клетку и размножаться в ней. Разрушая бактерии, БФ выходят в виде зрелых частиц, которые заражают новые бактериальные клетки. Препараты БФ содержат вирулентные для бактерий БФ, активные и против антибиотикорезистентных бактерий (табл. 45). БФ не подавляют нормальную микрофлору, так как обладают строгой специфичностью.
Препараты БФ можно назначать перорально, местно, в виде клизм, в полости («раневые» бактериофаги), а также одновременно с антибиотиками или с профилактической целью. Эти препараты не имеют побочных реакций и противопоказаний.

1.12. ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ
НОВОРОЖДЁННЫХ И ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
^{Парентеральное питание (ПП) у новорождённых и детей раннего возраста в последнее время применяют очень редко и только по определённым показаниям. Оно является составной частью интенсивной нутритивной поддерживающей инфузионной терапии. Парентеральное питание – это дорогостоящий вид питания.}
^{Абсолютные показания для парентерального питания:}
^{1) нефункционирующий ЖКТ (кишечная непроходимость, подготовка к операции, невозможность введения зонда для энтерального питания);}
^{2) язвенно-некротизирующий энтероколит (неинфекционной этиологии, при асфиксии).}
^{Относительные показания:}
^{1) респираторный дистресс-синдром (болезнь гиалиновых мембран);}
^{2) риск развития язвенно-некротического энтероколита (инфекционного генеза);}
^{3) предупреждение выраженной гипотрофии у детей с экстремально низкой массой тела;}
^{4) выраженная белково-энергетическая недостаточность;}
^{5) почечная или печёночная недостаточность.}
^{Противопоказания для проведения парентерального питания:}

^шок;
^{острая декомпенсированная кровопотеря;}
^{декомпенсированная дегидратация или гипергидратация;}
^{анафилаксия на ингредиенты питательных смесей;}
^{тяжёлая диабетическая декомпенсация;}
^{жировая эмболия (для введения жировых эмульсий).}

^{Парентеральное питание используется не более 5 дней, так как в более поздние сроки возможны различные}^{осложнения}^.
^{А. Инфекционные осложнения парентерального питания:}
^{1) применение катетера в центральную вену (подключичную) может способствовать генерализации инфекции (пневмония, бактериемия, катетерный сепсис и др.);}
^{2) флебиты и тромбозы вен.}
^{Б. Метаболические осложнения ПП:}
^{1)) электролитные нарушения:}
^{- гипофосфатемия;}
^{- гипокальциемия;}
^{- гипокалиемия (}^{длительное введение внутривенно глюкозы усиливает выведение калия}^);
^{- дефицит цинка, селена и меди;}
^{2) гипер- или гипогликемия;}
^{3) гиперкапния;}
^{4) гипераммониемия.}
^{Г. Другие осложнения ПП:}
^{1) дисфункция тромбоцитов.}
^{Профилактика вышеперечисленных осложнений ПП являются:}
^{- устранение гемодинамических расстройств до начала проведения ПП;}
^{- устранение волемических нарушений;}
^{- ликвидация грубых изменений КОС;}
^{- улучшение реологии и микроциркуляции крови;}
^{- соблюдение правил введения растворов для ПП;}
^{- мониторинг показателей гомеостаза.}
^{Для сохранения активной функции желудочно-кишечного тракта у детей с тяжёлыми формами диареи в последние годы применяется концепция}^{«минимального энтерального питания»}^{, предложенная}^A^.^Lucas^{и соавт. (1986).}
^{При проведении парентерального питания необходимо вводить белки, жиры, углеводы и электролиты. В нашей стране популярны растворы аминокислот (гидролизаты), но в их состав необходимо вводить дополнительно незаменимые аминокислоты – гистидин, цистеин, пролин, цистин и аланин. Целесообразно включать внутрь добавки цинка (доношенным новорождённым 0,1 мг/кг/сут и недоношенным 0,3 мг/кг/сут, т.е. соответственно по 4 или 12 капель на 1 кг массы тела в сутки 0,5 % раствор сульфата цинка), меди (0,5 капли на 1 кг массы тела в сутки 1 % раствора меди сульфата) и селена (1 мг/сут). Использование жировых эмульсий, как энергетического субстрата, сохраняет белки от излишнего распада.}
^{Во время проведения парентерального питания следует осуществлять контроль:}
^{1) бактериологический посев всех растворов и фильтров ежедневно;}
^{2) сахар крови в первую недели жизни каждые 6 часов;}
^{3) сахар в моче тоже каждые 6 часов в первую неделю жизни}
4) электролиты, гемоглобин, мочевину плазмы, КОС и pH плазмы каждые 6-12 час, осмолярность плазмы ежедневно (для оценки гиперосмотической гипергидратации);
^{5) тест на прозрачность (мутность, хилёзность) плазмы (отражает усвоение жиров) ежедневно;}
^{6) диурез ежедневно;}
^{7) 1 раз в неделю исследовать уровень альбумина, билирубина, трансаминаз и щелочной фосфатазы в крови.}
^{Бесконтрольное парентеральное питание создает большой риск для ребёнка}^{. Перед проведением парентерального питания необходимо стабилизировать состояние ребёнка от явлений ацидоза, а затем рассчитать режим введения (60-120 ккал/кг/сут).}
^{Ингредиентный состав для парентерального питания:}
1. Растворы кристаллических аминокислот вводят в 1-е сутки из расчёта 0,5 г/кг, на 2-е сутки - 1 г/кг, на 3-и сутки - 1,5 г/кг, на 4-е сутки - 2 г/кг, на 5-е сутки - 2,5 г/кг. Больше 2,5 г/кг не рекомендуют (максимум в исключительных случаях можно довести до 3 г/кг). Потребность в азоте у новорождённых детей 0,22-0,35 г/кг/сут. На 1 г азота требуется ввести 150-200 ккал глюкозы, как энергоносителя. У новорождённых детей используют препараты аминокислот «Аминопед 5 % и 10 %», «Аминовез N-детский 6 %», «Трофамин», «Вамин-инфант» (табл. 47). Препарат «Аминопед» 5 % раствор вводится новорождённым в дозе 30-40 мл/кг/сут, а 10 % раствор назначается в дозе 15-20 мл/кг/сут. «Аминопед» содержит 18 эссенциальных и неэссенциальных аминокислот в сочетании с таурином. Спектр аминокислот препарата соответствует аминограмме крови пуповины. «Аминопед» не содержит электролитов.
Применяют также такие растворы кристаллических аминокислот, как аминосол, аминостерил, аминоплазмаль, а для больных с почечной и печёночной недостаточностью – специальные растворы (с приставкой нефро- или гепа-).
В отечественных аминокислотных препаратах «Полиамин» и «Изоамин» содержится 71,2 г/л белка или 11,3 г/л азота (коэффициент пересчёта азота в белок 6,25). Используются белковые гидролизаты с содержанием азота от 7 до 9 г/л (только 50 % азота представлено в виде аминокислот).
Гидролизат назначают по 15-35 мл/кг/сут, что соответствует 135-300 мг/кг азота или 1-2 г/кг белка. Необходимо учитывать и белок съеденной пищи (молока), которую удержал в желудке ребёнок. Минимальная потребность в азоте 150 мг/кг, что составляет 1 г/кг аминокислот.
Следует отметить, что гидролиз белковых молекул, содержащихся в препаратах крови (кровь, плазма, альбумин, протеин, белковые гидролизаты), происходит в течение более 24 суток, поэтому они не могут считаться источниками белкового парентерального питания.
2. Жиры можно ввести при длительном парентеральном питании в стартовой дозе в 1-й день терапии до 0,5 г/кг, во 2-й – до 1 г/кг, в 3-й – 1,5 г/кг, на 4-й – 2 г/кг (если у ребенка сепсис, то больше 2 г/кг жира не назначают), в 5-й – 2,5 г/кг, в 6-й – 3-3,5 г/кг. Жировые эмульсии в последние годы рекомендуется вводить в родильных домах 1 уровня с 8-10 суток жизни, а в учреждениях 2-го или 3-го уровня спустя 72 ч после рождения.
Так как жиры не растворяются в воде, то они осмотически неактивные. При введении жира организм обеспечивается не только энергетическим субстратом, но и незаменимыми жирными кислотами (линолевой, линоленовой). Жиры используются в виде 10 % интралипида (табл. 49) или 20 % раствора, который изотоничен плазме крови и его можно вводить в периферические вены. Применяют инфузионные насосы типа «Инфузомат» или «Лениомат». Скорость введения интралипида 150 мг/кг/ч, что эквивалентно 3,6 г/кг/сут.
Также используются растворы препараты липовеноз и липофундин S.
^{Энергетическая ценность 1 г жира составляет 9,3 ккал.}
^3.^{Углеводы}^{– в 1-й день жизни 8 г/кг, во 2-й – 10 г/кг, в 3-й – 10 г/кг, на 4-5 день – 12 г/кг, на 6-й – 14 г/кг. Углеводы, как традиционные донаторы энергии, вводятся в виде глюкозы не более 12,5 % раствора (1 литр 10 % раствора глюкозы дает 410 ккал).}^{Инсулин новорождённым детям не рекомендуется вводить.}
^{Энергетическая ценность 1 г глюкозы 4,1 ккал (1 ккал = 4,17 кдж).}
^{Отношение между «небелковыми» и «белковыми» калориями должно быть около 10:1. В последние годы не рекомендуется учитывать в суточном калораже энергетическую ценность белка, содержащегося в растворе кристаллических аминокислот. Поэтому суточное энергообеспечение осуществляется введением 10-12,5 % раствора глюкозы и 20 % раствора интралипида.}
^{Нагрузка жидкостью обычно составляет 3/4 от физиологической потребности в воде.}
^{С первого дня проведения парентерального питания необходимо вводить 3 ммоль/кг натрия (что соответствует 20 мл/кг/сут изотонического раствора хлорида натрия) и 2,5 ммоль/кг калия (1 мл 7,5 % раствора калия хлорида равен 1 ммоль калия, т.е. следует вводить в инфузат 2,5 мл калия хлорида). Кроме того, за рубежом для новорождённых применяются комплексные растворы витаминов для парентерального введения – Solivit-N, Vit}^a^{lipid-N (}^MNI^-^Pediatrics^{), который добавляется к интралипиду в дозе 1-2 мл/кг/сут,}^Addamel^{(раствор комплекса микроэлементов) в дозе 2-3 мл/кг/сут в первые сутки и по 3 мл/кг/сут в течение последующих 3-5 дней жизни.}
^{Растворы глюкозы, аминокислот и электролитов можно вводить из одного сосуда, а жировые эмульсии – обязательно из другой ёмкости и в другую вену. Жир вводится в течение 20 часов с перерывом в 4 часа (или 2 раза по 10 часов с 2-х часовым перерывом). Жиры должны покрывать 40 % суточной энергетической потребности, как при энтеральном вскармливании. Усвоение жира улучшается, если в каждый 1 мл жировой эмульсии добавить 5 ED гепарина.}
^{Абсолютным противопоказанием}^{для парентерального питания являются декомпенсация кровообращения и гипоксемия (Р}_а^О₂^{менее 50 мм}^Hg^{, так как в этих случаях питательные субстраты не утилизируются). Относительным противопоказанием для назначения жировых эмульсий являются гипербилирубинемия (общий билирубин более 170 мкмоль/л) и гипокоагуляция с кровоточивостью.}
^{У детей с экстремально низкой массой тела (до 1000 г) введение растворов глюкозы нередко приводит к гипергликемии с последующим развитием осмотического диуреза и дегидратации. Поэтому необходимо контролировать уровень глюкозы в сыворотке крови.}^{Инсулин в таких случаях противопоказан, т.к. может развиться непредсказуемая гипогликемия, которая спровоцирует внутрижелудочковые кровоизлияния.}^{Глюкозу следует вводить медленно со скоростью 4-6 мг/кг/мин или 6-8 г/кг/сут (скорость естественной утилизации глюкозы) и под контролем уровня глюкозы в крови. Постепенно количество глюкозы можно увеличить до 11-13 мг/кг/мин (16-18 г/кг/сут) на 2-3 неделе жизни. При появлении сердечной недостаточности необходимо снизить количество вводимой жидкости.}
^{При улучшении состояния ребёнка начинают частичное парентеральное питание. Понижается доля парентерального питания и медленно повышается доля энтерального вскармливания. Когда усвоение грудного молока достигнет 150 мл/кг при оральном введении, тогда парентеральное питание следует прекратить.}
^{Назначение энтерального питания решается индивидуально. Если после пробного введения через зонд 1-2 мл грудного молока не возникает вздутия живота и срыгиваний, а через 2-3 часа в желудке не осталось молока, то можно постепенно увеличивать объём молока.}
^{Пример.}^{Ребёнок родился с массой тела 1 кг, возраст 3 суток. Ему требуется 20-24 ккал/кг/сут, т.е. 20-24 ккал/сут.}
^{Состав инфузата для парентерального питания:}
^{1) 10 % глюкоза 30 мл = 12,3 ккал (+ 15}^ED^{гепарина);}
^{2) 10 % интралипид 10 мл = 10 ккал (+ 25}^ED^{гепарина);}
^{3) потребность в азоте 0,15 г/кг/сут = 0,15 г/сут (в 1 г аминокислот содержится 8 г азота), что соответствует ≈ 20 мл 10 % «Аминопеда».}
^{Энергетическая ценность всего: 40 мл = 22,3 ккал.}
^{В этот инфузат (не в жировую эмульсию) дополнительно 20 мл изотонического раствора хлорида натрия, что соответствует 3 ммоль/кг/сут натрия и 2,5 мл 7,5% раствора калия хлорида (2,5 ммоль калия).}
^{Итого: внутривенно жидкости 40 + 20 + 20 + 2,5 = 80,5 (мл).}
^{При проведении парентерального питания предпочтительно использовать}^{силастиковые или тефлоновые катетеры}^{, а также специальные}^{фильтры}^{. Катетеры вводят в периферические вены, в которые можно вливать растворы глюкозы не более 12,5 %, так как высокоосмолярные растворы (> 900 мосм/л) часто вызывают флебиты.}
^{Суточный калораж обычно не превышает 80-90 ккал/кг.}
^{Для уменьшения возможности тромбирования катетеров к глюкозе с солевыми растворами добавляют гепарин из расчета 0,5 ЕД на 1 мл раствора, а в жировые эмульсии 1 ЕД на 1 мл. Катетер в периферической вене может стоять не более 1-2 недели.}
^{Таблица 49}
^{Энергетическая ценность растворов для парентерального питания}

^{Растворы и препараты}

^{ккал/1000 мл}

^{5 % глюкоза}
^{10 % глюкоза}
^{20 % глюкоза}
^{Фреамин (США)}
^{Аминозол, аминосол (Швеция)}
^{Вамин (Швеция)}
^{Аминофизин (ФРГ)}
^{Спирт 96 % 100 мл}
^{1 г этилового спирта}
^{Жировые эмульсии}^:
^{Интралипид 10 % (Швеция)}
^{Интралипид 20 % (Швеция)}
^{Липофундин 10 % (ФРГ)}
^{Липофундин-S 10 % (ФРГ)}
^{Липофизан 15 % (ФРГ)}

²⁰⁵
⁴¹⁰
⁸²⁰
²⁰⁵
³⁵⁰
⁶⁵⁰
⁸⁰⁰
⁷¹⁰
^{7 ккал}

¹⁰⁰⁰
²⁰⁰⁰
¹²⁰⁰
²⁰⁰⁰
¹⁵⁰⁰

^{1.13. ЗОНДОВОЕ ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ У ДЕТЕЙ}
^{При сохранённой функции желудочно-кишечного тракта (наличие перистальтики и абсорбции пищевых ингредиентов) у тяжелобольных детей применяют зондовое энтеральное питание (ЗЭП). Этот вид питания более близок к естественному, чем парентеральное питание. При последнем виде питания исключается работа ЖКТ, что ведёт к снижению функции желёз, вырабатывающих пищеварительные ферменты, и прекращению циркуляции ферментов в крови и тканях организма. Поэтому ЗЭП положительно отражается на работе ЖКТ, включая моторно-эвакуаторную функцию. Энтеральное питание осуществляется перорально или через зонд.}
^{Показания для ЗЭП}^{(Лекманов А.У., 2003)}^:

^{гастроинтестинальные (длительная диарея с развитием гипотрофии, неспецифические воспалительные заболевания кишечника, врождённая кишечная непроходимость, синдром короткой кишки);}
^{соматические (тяжёлая гипотрофия при заболеваниях лёгких, печени, почек, гликогеновая болезнь тип}^I^);
^{неврологические (нарушение глотания, сосания и их синхронизации с дыханием у недоношенных новорождённых, детей со ЗВУР, церебральной ишемией, тяжёлой миастенией, нервной анорексией, кома);}
^{критические состояния, расстройства дыхания, требующие длительной АИВЛ.}

^{Применяются 3 вида ЗЭП:}

^{полное ЗЭП с введением всех ингредиентов пищи через зонд;}
^{сочетанное ЗЭП (через зонд и ПП);}
^{дополнительное ЗЭП (через зонд вводят отдельные ингредиенты пищи, чаще белоксодержащие, или объём питательной смеси, недостающий при естественном вскармливании).}

^{У новорождённых и детей раннего возраста в основном используются оро- или назогастральные зонды. Больные легче переносят зонд введённый через нос. Однако такой зонд у новорождённых детей снижает носовое дыхание (дыхание через одну ноздрю), т.к. у них носовые ходы по диаметру узкие, чем у старших детей. Лучше всего для ЗЭП применять специальные силиконовые зонды диаметром от 2,5 мм. Транспилорическое интрадуоденальное введение зонда проводится под визуальным эндоскопическим контролем у больных детей в коматозном состоянии, с риском аспирации, гастроэзофагальным рефлюксом, рвотой.}^{В последние годы распространено введение специального зонда в тощую кишку, как альтернатива парентеральному питанию}^.
^{Программа ЗЭП состоит из 3 этапов:}

^{начальный (адаптационный);}
^{этап полного сбалансированного ЗЭП;}
^{завершающий этап отмены ЗЭП.}

^{Наиболее сложным и ответственным является}^I^этап^{(адаптационный), так как в этот период ЗЭП происходит определение моторно-эвакуаторной толерантности ЖКТ, отработка оптимального режима и состава питательной смеси с постепенным переходом на полный объём нутритивной поддержки. На первом этапе интрагастрально дробно через каждые 3 часа (7-8 раз в сутки) вливают женское молоко. Недоношенным новорождённым детям с массой тела менее 1500 г первые 2 кормления проводят с дистиллированной водой или 5 % раствором глюкозы, и, если исключается риск аспирации желудочным содержимым, переходят на грудное половинное молоко. Непрерывное ЗЭП назначают детям с массой тела менее 1000 г и питательный продукт вливают со скоростью 1 мл/кг/ч.}
^{Использование постоянного капельного ЗЭП у больных младенцев с продолжительной диареей, гипотрофией, мальабсорбцией, а также после операции на органах пищеварения дают значительно лучшие результаты в нутритивном статусе, по сравнению с дробным ЗЭП и полным ПП:}
^{- хорошая прибавка массы тела;}
^{- повышение суточной ретенции азота, жира, кальция, меди, цинка;}
^{- сокращение объема фекальных масс.}
^{Первые 2-3 кормления по объёму рассчитывают с учётом массы тела ребёнка:}

^{менее 2500 г – 5 мл (или 2 мл/кг);}
^{2500-3500 г – 10 мл;}
^{более 3500 г – 15 мл (3 мл/кг).}

^{В последующем через каждые 2 кормления, т.е. через 6 ч, при хорошей переносимости (толерантности) пищевой нагрузки увеличивается объём питания по 10 мл. Конечным результатом должен быть достижение физиологической потребности в воде конкретного ребёнка соответственно нормативам по массе тела и суткам жизни. Недостающие ингредиенты питания (вода, белки, углеводы, электролиты) вводят внутривенно. При замедлении моторики ЖКТ (застой молока в желудке, срыгивания, метеоризм) порционное кормление меняют на непрерывное капельное (лучше с применением инфузионного насоса), а объём и ритм увеличения его остаются прежними, т.е. по 10 мл каждые 6 ч.}
^{Для ликвидации медленного опорожнения верхних отделов ЖКТ от поступившей пищи проводят стимуляцию моторики введением препаратов:}

^{прозерин 0,05 % раствор по 0,05-0,1 мл 1-3 раза в сутки внутримышечно;}
^{мотилиум (домперидон) 0,5-1 мг/кг 2-3 раза в сутки внутрь (противорвотное, блокирует периферические и центральные дофаминовые рецепторы, т.е. подобен по эффекту церукалу, также повышает выделение пролактина гипофизом);}
^{кальция пантотенат по 25 мг 4 раза/сут;}
^{калия хлорид внутрь;}
^{ферментные препараты (креон, панцитрат, мезим-форте, панкреатин);}
^{механическая стимуляции кишечника (газоотводная трубка, клизма).}

^{Если в течение 12 ч сохраняется гипокинетика ЖКТ, то ребёнка переводят на непрерывное дуоденальное питание с продолжением прежнего режима и объёма молока. При сохранении дисфункции кишечника в последующие 12 часов, чтобы не усугубить тяжесть больного, ребёнка переводят на первоначальный объём минимального непрерывного дуоденального питания и подключают частичное парентеральное питание или же полное ПП в течение нескольких суток.}
^{Критериями хорошей толерантности к грудному молоку являются:}

^{удержание в желудке и кишечнике введённого количества пищи;}
^{отсутствие срыгивания и диареи;}
^{отсутствие отёков и олигурии;}
^{положительная динамика массы и длины тела;}
^{увеличение толщины кожной складки;}
^{нормальное содержание альбумина в плазме крови;}
^{нормальная копроцитология.}

^{В некоторых случаях для уменьшения моторно-эвакуаторной активности толстой кишки грудное молоко наполовину смешивают с элементной смесью, т.е. такое разведение (1:1) понижает концентрацию лактозы, жира и осмолярность питательной смеси до 300 мосм/л, сохраняет энергетическую ценность с одновременной разгрузкой ЖКТ новорождённого ребёнка (уменьшается осмотическая диарея).}
^{С первых суток ЗЭП всем тяжелобольным новорождённым назначают пробиотики (бифидум- или лактобактерин по 2-3 дозы 3 раза в сутки).}
^{При полной отмене ПП и при достижении должного объёма ЗЭП приступают ко}^II^этапу^{полного зондового питания по количеству ингредиентов, калориям, электролитов и по объёму грудного молока или элементной смеси, соответствующих возрастным суточным потребностям. В этот период наступает момент ежедневного увеличения массы тела ребёнка. Если прибавка массы тела нестабильная, то необходимо увеличить объём питания до 160-200 мл/кг/сут (количество белка в пределах 2-2,5 г/кг/сут), а в некоторых случаях следует сменить элементную смесь.}
^На^III^этапе^{отменяют ЗЭП и проводят кормление соответственно возрастным нормативам.}
^{Таким образом, при проведении полного ЗЭП тяжелобольных детей в конце 1-й нед жизни необходимо обеспечить энергией в количестве как минимум 85 ккал/кг/сут и белка 2,1 г/кг/сут, в конце 2-й нед – 125 ккал/кг/сут и белка 2,6 г/кг/сут, с 3-й нед – 125 ккал/кг/сут и белка 2,9 г/кг/сут.}
^{Требования к питательным смесям для эффективного ЗЭП:}

^{Смесь должна легко утилизироваться (перевариваться и всасываться).}
^{Обеспечивать оптимальные условия для усвоения белкового азота (120-150 небелковых калорий на 1 г азота).}
^{Полноценность по ингредиентному составу (белки, жиры, углеводы, минеральные соли, микроэлементы, витамины, таурин и др.).}
^{Объем питательной смеси при разведении должен соответствовать суточной метаболической потребности ребёнка в жидкости.}
^{Не вызывать излишнего газообразования.}
^{Иметь осмоляльность не выше 300 мосм/кг, чтобы не повышать моторику ЖКТ.}
^{Содержать невысокую концентрацию лактозы и жира.}
^{Иметь низкую вязкость и небольшой шлаковый индекс для свободного поступления смеси через самый тонкий зонд.}
^{Обладать гомогенной консистенцией, агрегатной устойчивостью, стабильностью и однородностью по составу.}
^{Иметь длительный срок хранения.}

^{У больных с относительно сохранённой пищеварительной функцией применяют смеси для ЗЭП на основе цельного белка, которые стимулируют нормальное соко- и жёлчеотделение и хорошо всасываются (табл. 50).}
^{Элементные (химически точные) диеты, в которых белок представлен смесью синтетических аминокислот или мелкими пептидами, полученными при химическом гидролизе цельного белка, применяются для ЗЭП у больных для создания функционального покоя ферментным системам ЖКТ и при синдроме мальабсорбции, в послеоперационном периоде и при непереносимости цельного белка. Элементные аминокислотные смеси («Вивонекс», «Витал») содержат минимум жира (1-3 % жировых калорий), углеводы в виде глюкозы и сахарозы, поэтому они быстро и полностью всасываются в верхнем отделе тонкого кишечника и минимально стимулируют соко- и жёлчеотделение. Недостаток элементных смесей заключается в их высокой осмоляльности (500-800 мосм/кг). Эти смеси могут вызвать осмотическую диарею, а при передозировке – перегрузку функции печени и почек (аминоацидурия, увеличение азота мочевины крови), метаболический ацидоз.}
^{Таблица 50}
^{Специальные смеси для ЗЭП на основе цельного молочного белка}
(химический состав на 100 мл стандартного разведения)

^Смесь	^{Белки, г}	^{Жиры, г}	^{Углеводы, г}	^{Энергия, ккал}
^Энпит ^{белковый}	^7,08 ^{(молочный белок)}	^{2,03 (молочный + растительный жиры)}	^4,19 ^{(лактоза,} ^{сахароза)}	^62,2
^Изокал	^3,25 ^{(казеин, соевый изолят)}	^4,2 ^{(растительные масла)}	^12,57 ^{(без лактозы)}	¹⁰⁰
^{Портаген}	^2,4 ^{(казеин)}	^{3,2 (СЦТ}^*^{+кукурузное масло)}	^7,9 ^{(без лактозы)}	⁶⁷
^Эншур	^3,52 ^{(казеин, соевый изолят)}	^3,52 ^{(кукурузное} ^масло)	^13,68 ^{(без лактозы)}	¹⁰⁰
^{Нутризон (фортизон стандарт)}	^4,0 ^{(казеин)}	^3,9 ^{(растительные масла)}	^12,3 ^(следы ^{лактозы)}	¹⁰⁰
^{Нутризон педиатрик}	^2,8 ^{(казеин)}	^{4,5 (растительные масла)}	^{12,2 (следы лактозы)}	¹⁰⁰

^{Примечание.}^{СЦТ – среднецепочечные триглицериды.}

^{В настоящее время при проведении ЗЭП предпочтение отдаётся продуктам ферментативного гидролиза белка – полуэлементным смесям (табл. 49), в основе которых ди- и трипептиды, которые более активно, чем аминокислоты классических элементных диет, абсорбируются энтероцитами, в которых у новорождённых высокая активность пептидаз.}
^{Кроме того, многие пептиды являются лигандами для всасывания микроэлементов (меди, цинка, селена, марганца, железа). Жиры в этих смесях состоят из триглицеридов, которые легко гидролизируются липазой, могут сразу всасываться в систему воротной вены, минуя лимфатическую систему, не требуется эмульгации жёлчными кислотами. Эти жиры быстро окисляются в тканях. Полимеры глюкозы, полученные при гидролизе крахмала, хорошо всасываются, способствуют абсорбции минеральным веществам, обладают бифидогенными свойствами.}
^{Полуэлементные смеси по осмоляльности при стандартном разведении соответствуют женскому молоку (290-300 мосм/кг Н}₂^{О). Они обогащены витаминами, минеральными солями, микроэлементами. Их можно продолжительно использовать как заменители женского молока при мальабсорбции и гипотрофии. Такие смеси не обладают антигенными свойствами и имеют преимущества перед аминокислотными смесями для вскармливания детей раннего возраста с нарушениями пищеварения.}
^{Таблица 51}
^{Полуэлементные смеси для ЗЭП на основе гидролизатов белка}
^{(химический состав на 10}0 мл готовой смеси)

^Смесь	^{Белки, г}	^{Жиры, г}	^{Углеводы, г}	^{Энергия, ккал}
^{Прегестемил}	^1,9 ^(ГК,^L^{-тирозин,} ^L^{-цистин)}	^2,7 ^{(СЦТ, КМ)}	^9,3 ^{(ГКС, МКК)}	⁶⁷
^{Нутрамиген}	^1,9 ^(ГК,^L^{-тирозин,} ^L^{-цистин)}	^2,6 ^(КМ)	^9,1 ^{(ГКС, МКК)}	⁶⁷
^{Пепти-юниор}	^2,02 ^(ГБМС, ^{таурин)}	^3,74 ^{(СЦТ, РМ)}	^6,77 ^{(кукурузный сироп)}	⁶⁶
^{Прегомин}	^2,0 ^{(ГБК, ГБС,СА)}	^3,6 ^(РМ)	^8,6 ^{(мальто-декстрин,} ^{глюкоза)}	⁷⁵
^{Альфаре}	^2,2 ^{(ГБМС, СА, таурин)}	^3,3 ^{(СЦТ, МЖ, КМ,} ^L^{-карнитин)}	^7,0 ^{(полимеры глюкозы, следы лактозы)}	⁶⁵
^{Алиментум}	^1,9 ^ГК,^L^{-тирозин,} ^L^{-цистин,} ^L^{-триптофан,} ^{таурин)}	^3,8 ^{(СЦТ, кунжутное, соевое масло)}	^6,9 ^{(сахароза, модифицированный тапиоковый крахмал)}	^67,6

^{Примечания.}^{ГБК – гидролизат бычьего коллагена, ГБМС – гидролизат белков молочной сыворотки, ГК – гидролизат казеина, ГКС – гидролизированный кукурузный сироп, КМ - кукурузное масло, КС – кукурузный сироп, МЖ – молочный жир, МКК - модифицированный кукурузный крахмал, РМ – растительные масла, СЦТ – среднецепочечные триглицериды.}
^{Лечебные смеси, применяемые по определённым показаниям у новорождённых и детей раннего возраста, представлены в таблице 52.}

^{Таблица 52}
Лечебные смеси, применяемые по показаниям

^{Показания}	^{Лечебные смеси}
¹	²
^{Лактазная недостаточность и галактоземия}	^{Нутрилон низколактозный (Голландия),} ^{Ал-110 (Щвейцария), Лактофидус (Франция, содержит лактозу+лактазу).} ^{Смеси на соевой основе:}^{Фитолакт (Россия, Москва), Беллакт-соя (Белоруссия), Прособи (США), Хайнц-соя (США), Пулева-соя (Испания), Симилак-Изомил (США), Бона-соя (Финляндия), Алсой (Швейцария), Нутрии-соя (Голландия), Фрисой (Голландия), Соял (Индия), Соевое молоко и бифилин на сое (Россия, С.-Петербург).} ^{Смеси на основе гидролизатов белка:}^{Нутримиген (США), прегестимил (США), Алиментум (США), Прегомил (ФРГ), Пепти-Юниор (Голландия), Фрисопеп (Голландия), Альфаре (Швейцария)}
^{Фенилкетонурия}	^{Барлофен (ФРГ), Фенил-фри (США), Лофеналак (США), Нофемикс (Польша), Нофелан (Польша)}
^{Непереносимость белка коровьего молока}	^{Смеси на соевой основе и смеси на основе гидролизатов белка}
^{Муковисцидоз}	^МСТ-^Oil^{, Портаген (США, обе смеси содержат среднецепочечные жиры), Прегестимил (США, на основе гидролизата казеина), Альфаре (Швейцария, на основе гидролизатов белков, содержит среднецепочечные жиры)}

^{Противопоказания для ЗЭП:}

^{острая механическая кишечная непроходимость;}
^{высокая кишечная непроходимость;}
^{тяжёлое кишечное кровотечение;}
^{острый панкреатит (в первые 5 суток болезни).}

^{Осложнения ЗЭП и их профилактика}
^{А. Механические:}
^{1. Скручивание зонда (промыть зонд через каждые 4-6 ч).}
^{2. Осаднение слизистой оболочки ротоглотки и пищевода.}
^{Профилактика:}^{использовать мягкие термопластичные зонды вместо полиэтиленовых.}
^{3. Аспирация желудочного содержимого.}
^{Профилактика:}^{головной конец должен быть приподнят на 30°С, вводить смеси медленно капельно, контролировать положение зонда и количество застойного содержимого каждые 4 ч, при необходимости использовать назоеюнальный доступ.}
^{Б. Желудочно-кишечные (не аспирационные):}
^{1. Тошнота, рвота, запор, диарея.}
^{Профилактика.}^{Следует медленно капельно вводить смеси; с осторожностью применять гиперосмолярные растворы; применять безлактозные немолочные смеси с температурой не ниже 20°С; менять мешки или системы для кормления каждые 24 ч.}
^{В. Метаболические:}
^{1. Гипергликемия.}
^{2. Расстройства КОС и вводно-электролитного баланса.}
^{Профилактика.}^{При нестабильном состоянии больного следует проводить клинический и лабораторный мониторинг нутритивной поддержки, т.е.}^{ежедневно:}
^{- следить за динамикой массы тела, пульсом, АД, ЧД;}
^{- следить за уровнем в крови глюкозы,}^Hb^,^Ht^{, лейкоцитов, лимфоцитов, тромбоцитов, КОС, К,}^Na^,^Cl^,^Ca^,^Mg^{, креатинина, мочевины, АСТ, АЛТ, билирубина, осмолярности мочи;}
^{- контролировать азотистый баланс;}
^{- определять уровень альбумина, преальбумина, трансферрина;}
^{- комплексно оценивать динамику состояния больного ребёнка и органных дисфункций;}
^{- определять осмолярность и триглицериды плазмы крови (3 раза в нед).}

жүктеу/скачать 3,24 Mb.

Достарыңызбен бөлісу:

1 ... 119 120 121 122 123 124 125 126 ... 250

Не­ОТ­лож­ные со­стоя­ния у де­тей новорождённые дети, кардиология, гематология

При не­пе­ре­но­си­мо­сти лак­то­зы (син­дром маль­аб­сорб­ции)

НеОТложные состояния у детей новорождённые дети, кардиология, гематология

При непереносимости лактозы (синдром мальабсорбции)