Ревматизімнің клиникалық көрнісі

Патоморфологиясы

Дәнекер тіннің патологиялық процессінің дауы 4 сатыдан тұрады:

1. 
   Мукоидты ісіну (қайтымды түрі).
   
2. 
   Фибриноид шығуы.
   
3. 
   Грануломатоз ( Ашоф- Талалаев гранулемалаларының пайда болуы).
   
4. 
   Склероз және гиалиноз.
   

Жедел ревматикалық қызбаның (ЖРҚ) жіктелуі (Росияда ревматологиялық съезд, 1996 ж.)

Терінің зақымдалуы – сақиналы эритема (4-5%) және ревматикалық түйін (0,5-1%).

Ревматикалық полисерозит- перикардит, плеврит, перитонит экссудативті, құрғақ болуы мүмкін, көбінесе басқа да ревматизім белгілерімен бірге жүреді. Абдоминалды синдром перитонит болып көрінеді.

Өкпенің зақымдалуы - ревматикалық пневмония немесе өкпелік васкулит, көбінесе пан кардит фонында кездеседі.

Бүйректің зақымдалуы -өте сирек кездеседі (нефриттің келіп кетуі- аз ғана протеинурия және гематурия).
ЖРҚ ағымының түрі.

Жедел ағымы. Шабуылының ұзақтығы 2-3 ай, басталуы жедел, қызуының жоғарлауы, эксудативті қабыну, еміндегенде тез оң нәтижелі, клиникасында полиартерит,перикардит,плеврит, абдоминалды синдром.

Жеделдеу ағымы. Ұзақтығы 3 айдан 6 айға дейін, белгісі айқын немесе аз ғана. Клиникалық симптомдарының айқындығы және көрнісі аз, жедел түрге қарағанда.

Созылыңқы ағымы. Ұзақтығы 6 айдан жоғары. Өршіген дәрежесі жиі 2, ағымы біркелкі, клиникалық симптомдары жәй жылжиды. Емге әлсіз жауап береді.

Жасырын ағымы. Кардитке байланысты жүре пайда болған қақпақшаларының ақаулары кезінде анамнезі айқын болмаған жағдайда диагноз қойылады (гистологичялық және хирургиялық коррекция кезінде).

Толассыз қайталайтын ағымы– (жылына 2 шабуыл) жыл аралығында өршіген белгілерінің сөнбеуі.

Аурудың клиникалық көрінісі ревматикалық қабынуының өршігендік дәрежесіне байланысты. Өршігендіктің 3 дәрежесі болып бөлінеді: минималды(I), аз ғана (II), максималда(III).

Минималды өршігендіктің клиникалық белгілерінің айқындығы әлсіз, кардит кезінде ЭКГ және ФКГ аз ғана өзгереді, лабораторлы көрсеткіштері өзгермейді, ЭТЖ 10-14 мм/сағ.

Аз ғана өршігендіктің белсенділігі субфебрилитетпен, аз ғана кардитпен, полиартритпен, хореямен мінезделеді. Лабораторлы көрсеткіштері аз ғана өзгереді, ЭТЖ 20дан 40 мм/сағатқа дейін.

Максималды өршігендіктің дәрежесі– қызуы жоғары, полисерозит, полиартрит, панкардит, лабораторлы тестер қалыпты жағдайдан жоғары.
ЖРҚ диагностикасы.

Бір үлкен және екі кіші немесе екі үлкен эпидемиологиялық көрсеткіштермен бірге жүретін, БГСА- инфекциюсының алдын- ала бар екенін дәлелдейтінін белгі, ЖРҚ екенін айтуға болады.

Ревматизхімнің емі

Аурудың жедел түрінде төсекті режим. Режимді жайалап кеңейтеді, функционалды тексерістің бақылауымен. Диета– тағамдардың құрамында кали санының көп болдуы керек (картошка, капуста, жеміс жидектер, гречкалық ботқа, ірімшік). Қанайналымының жетіспеушілігі кезінде арнайы диета тағайындау керек (тұз бен сұйықтықты шектеу керек).

Стрептококкты инфекциямен күресу керек:

1. 
   Тәулігінде пенициллин 20 000 – 50 000 кг массасына 7-10 күн
   
2. 
   3 апта сайын бициллин – 5
   

1. 
   стероидты емес дәрі: тәулігінде аспирин 50-70 мг/кг массасына , 2,0г жоғары емес, тәулігінде индометацин және вольтарен дозасы 1-3 мк/кг.
   
2. 
   Стероидты гормондар: тәулігінде преднизолон 0,5 – 2 мг/кг
   
3. 
   Баяу ағымды процесс кезінде хлорохинді топты дәрілерді (резохин, делагил) қолданады, тәулігінде есеппен 5-10 мг/кг массасына ұзақ.
   

Ревматизімнің негізгі емі этапты жүйеден тұрады- аурухана- емхана - курорт.

Ауруханада қабынуға қарсы белсенді ем жүргізеді, бициллинмен алдын алу шараларын жүргізеді және реабилитациялық, науқастың жұмыс қабілетін бақылайды. Ревматикалық процесстің белсенділігінің төмендеуі және науқастың көңіл күйі жақсарғанан кейін екінші этапқа өтеді, жас нәрестелер мен жас өспірімдерді арнайы ревматологиялық санаторияларға жіберу керек. Екінші этаптың негізгі бағыты- қабынуға қарсы стероидты емес дәрілермен емін жалғастырады (ауруханада жеке тағайындаған), аминохинолинді тектеспен (ревматизімнің созылмалы ағымы кезінде), бициллин-5, реабилитация.

Үшінші этапқа кіретін диспансерлі бақылау және алдын- алу шараларын жүргізу ревматизімді науқасқа. Диспансердің мақсаты: 1) емдік шараларын жүргізу, бағыты ревматизімнің белсенді процессін жою; 2) жүрек ақауы бар науқатардың қанайналуының бұзылысы кезінде симптоматикалық ем жүргізу керек, ақаулардың хирургиялық коррекциясын кардиохирургтармен бірге бұл сұрақты шешу керек; 3) реабилитация сұрағын шешу керек, жұмысқа қабілетігін және жұмысқа орналасуын; 4) ревматизімнің біріншілік алдын- алу шараларын жүргізу және аурудың қайталамасының екіншілік алдын- алу шараларын жүргізу керек.

Емдік бағдарлама максималды жеке болу керек, түрінің ағымына және өршігендік дәрежесінің процесіне, кардиттің дәрежесіне, жүрек қақпақшасының ақауының мінездемесіне, қанайналымының бұзылысының дәрежесіне және басқа да көп көрсеткіштерге байланысты болу керек. Көрсеткіші ауруханаға жатқызумен бірге төсектік режимді 4=6 апта сақтау керек.

7. Сабақтың мазмұны:

- Өз бетімен атқаратын жұмыс (аурулармен атқаратын жұмыс, тәжірибелік дағдыны меңгеру және бекіту, анамнез жинау, клиникалық тексеру және т.б., диагностика кабинетіндегі жұмыс және т.б.)

- Оқытушымен бірге атқаратын жұмыс ( жеке немесе топпен; өз бетімен өткізген жұмыс қорытындысын талдау, аурулардың клиникалық талдауы және т.б.).

- Негізгі және қорытынды білім деңгейін бақылау (тест, ситуациялық есептер, тәжірибелік дағдылар т.б.).

1. Ревматизімдік полиартритпен ауыратын науқасқа тән:

А) таңғы құрысу

Б) саусақтың майда буындарының зақымдалуы

В) буын синдромының тұрақтылығы

Г) қабынуға қарсы емге тез жауап береді

Д) буындардың деформациясы
2. ЖРҚ -ның даму қауыптілігінің факторы :

А) ер азаматар

Б) ұзақ физикалық күш

В) жиі ангина

Г) артық салмақ

Д) 7-15 жасындағы

А) түнгі, кешкі ауырсыну

Б) тұрақты, салмақа күшейеді

В) ұшқыш, аз уақытық

Г) таңғы құрысу
4. Ревматизімдік буындық синдромға тән симптомдар:

А) аяқтың I саусағының II ф/а буынында тұрақты синовит

Б) синовийдің үдеуі, Кринко типтес ісікпен көрсетіледі

В) созылмалы ағымды синовит буындардың шар тәрізді деформациясы, бұлшық еттің атрофиясы

Г) аз уақыт аралығында ұшқыш,қатерсіз

Д) геморрагиялық тері көрністер буын аймағында кездеседі, қатерсіз

А) ересектер мен жасөспірімдерде жиі кездеседі

Б) парездер мен параличтер

В) семиотикалары мен кординациаларының бұзылуы

Г) дәрілерді қабылдауымен байланысты

Д) жоғарыда аталғандардың бәрі

А) тұрақты синовит, бөртпелер

Б) тері қышымасы

В) терінің ісінуі

Г) басқанда ауырсыну

Д) аллергиялық, сақиналық, симметриялық бөртпе

А) саркоидоз

Б) стрептококктік инфекция

В) ЖРҚ

Д) бруцеллез

А) котримоксазон

Б) хлорамфеникол

В) цефуроксим

Г) амоксициллин

Д) сульфадиметаксин

А) триамцимолон

Б) дексаметазон

В) диклофенак

Г) аспирин + пенициллин

Д) ибубруфен

А) сатылы

Б) айына

В) жыл бойы

Г) санаторлы- курорта

Д) әр- кварталда

А) 3 жыл

В) 7 жыл

Д) өмірбақи

А) 1 жыл

В) 3 жыл

Д) өмірбақи

Сұрақ: Сіздің болжам диагнозыңыз?

Сұрақ: Сіздің тактикаңыз?

1. Ауруханада емдеу.

2. Стрептококктық инфекцияға зертеу.

3. Бруцеллезге зертеу.

4. Тізе буындарының R-граммасы .

5. ЖАС, ЖАЗ, ЭКГ, УДЗ.
Есеп №3. Науқас 10 жаста, дәрігерге қаралды, шағымдары: екі тізе буындары ауырады,ісіну және қимылының шектелінуі. Анамнезі бойынша, 2-і апта бұрын қыз катаральды ангинамен ауырған, участкалық дәрігерде емделген, күн тәртібін сақтаған жоқ,мектепке барып тұрды. Алғашында оң тізе буыны ісіді, содан бірнеше күнен кейін осы буының ісігі ғайып болды және сол тізе буының ісігі мен ауырсыну байқалды. Объективті: сол тізе буын ісіңкі,қызарған,қимылыдағанда ауырады, буын ыстығының жоғарлауы.Оң тізе буын кәдімгі өзінің формасында, ұстағанда жылы,жүрек тондары төмен, жүрек сыртынан систоликалық шум естіледі,ең қатты естілетін жері жүрек ұшы,сол қолтық астынан да естіледі. Өкпеде патология жоқ, іш жұмсақ.

Сұрақ: Ауруханада емделуінің қажетілігін түсіндіріңіз.

Тексерген кезінде: қыздың дене тұлғасы дұрыс, тәбеті қанағатанарлық, терісі таза. Көмекей бездері ісіңкі, қызарған, жақ асты лимфотүйіні үлкейген фасолге дейін, көп, жылжымалы.

Көзінің асты көгерген. Соr-тондары төмендеген, жұмсақ систоликалық шудың ең қатты естілетін жері -жүкектің ұшы және Боткина- Эрба нүктесі. ЭКГда PQ- 0,24.

Неврологиялық статус: бетің мимикалық бұлшық еттінің және тілдің дистальды бөлігінің гиперкинезі. Жоғарғы бөліг бұлшық еттерінің гипотонусы. Координациялық қимылдар анық орындалмайды. Ромберга позасы беріксіз. Артикуляцияның бұзылуынан сөзі анық емес. Іші жұмсақ, ауырмайды, бауыр мен талақ ұлғаймаған. Лабораторлық зертеулер: ЖҚС, ЖЗС-да патология жоқ.

Сұрақ: 1. Сіздің диагнозыңыз?

2.Диагнозды нақтылау үшін қандай зертеулер қажет?

Дәнекер тінінің диффузды аурулары - өршімелі ағымда жүретін, түрлі органдар және тамырлардың зақымдануымен жүретін жүйелі иммунопатологиялы дәнекер тінінің ауруы. Бұл аурудың этиологиясында келесі факторлар бар: генетикалы, вирусты, инфекциялы агент,стресс. Көбіне қыздар ауырады, жиі мектепке дейінгі жаста.

Балалар арасындағы дәнекер тінінің диффузды ауруларын зерттеуді тәжірибе жүзінде жетілдіру; дәнекер тінінің диффузды ауруы жөнінде интерндердің жаңаша лабораториялы және құралды зерттеу жөнінде және науқастардың диагностикасы жөнінде дифференциалды диагностиканы жетілдіру; ДБСТ емі жөнінде жаңаша тәсілін тереңірек зерттеу; интерндерді жүйелі медициналы және есептеу – қортынды құжаттарды жүргізу оқыту. Медициналы этика және деонтология жағынан коммуникативті тәжірибені, білімді , жұмыстарды және тәжірибелі тәсілдерді жетілдіру.

• 
  Дәнекер тіннің диффузды аурулары симптомдары мен синдромдарын
  
• 
  Дәнекер тіннің диффузды аурулары кезіндегі емдеу жоспарын
  
• 
  жасын ескере отырып дәрілерді тағайындауды
  
• 
  көрсеткіштері мен қарсы көрсетілімдерін
  
• 
  ауру балаларды диспансерлік бақылауды
  

• 
  науқас жағдайының ауырлығын бағалауды
  
• 
  науқастан анамнез, шағым жинауды
  
• 
  науқасты қарауды жүргізуді
  
• 
  ауруды ерте кезеңінде анықтауды
  
• 
  медициналық көмек көрсетуді
  
• 
  зерттеу жоспарын құруды
  
• 
  лабораторлық анализдерді интерпретациялауды
  
• 
  
  

1.Балалардағы қанайналым және тірек қимыл жүйесінің анатомиялық физиологиялық ерекшеліктері .

2.Бета-гемолитикалық стрептококтың ағзаға әсер ету ерекшеліктері.

Б. Осы сабақ тақырыбы бойынша:

1. Дәнекер тіннің диффузды аурулары

2. Ревматизм

3. Дәнекер тіннің диффузды ауруна әкелуші факторлар

4. Клиникалық көрінісі

5. Ағымының ерекшеліктері

6. Диагностика әдістері

7. Емдеу принциптері

8. Алдын алу іс шаралары .
6. Ақпараттық – дидактикалық блок.

Дәнекер тіннің диффузды аурулары.

Дәнекер тінінің диффузды аурулары (ДТДА, КОЛЛАГЕНОЗДАР) - өршімелі ағымда жүретін, түрлі органдар және тамырлардың зақымдануымен жүретін жүйелі иммунопатологиялы дәнекер ткані ауруы. Бұл аурудың этиологиясында келесі 3 факторлар бар:

ДТДА да анықтайды:

• 
  Аурудың белсенділік дәрежесін;
  
• 
  Өту ағамын;
  
• 
  Висцеральды зақымдануларды;
  
• 
  Аурумен зақымдалған ағзалар мен жүйелердің функционалды қабілетін тексеру;
  
• 
  Асқынуларын.
  

• 
  Жүйелі қызыл жегі (ЖҚЖ),
  
• 
  Жүйелі склеродермия (жүйелі прогрессирлеуші склероз, ЖСД),
  
• 
  дерматомиозит (ДМ),
  
• 
  Түйінді периартериит (панартериит, ТП).
  

• 
  Себепсіз әлсіздік, гиподинамия;
  
• 
  Тәбет пен дене салмағының төмендеуі;
  
• 
  Антибиотиктер мен қабынуға қарсы препараттар әсеріне тұрақты, глюкокортикоидтармен емдегенде әсер ететін қызба;
  
• 
  Шырышты қабаттың зақымдануы;
  
• 
  Буындық синдром;
  
• 
  Лимфоаденопатия;
  
• 
  Бауыр мен көкбауырдың ұлғаюы;
  
• 
  Тұрақты моно-немесеполивисцериттер.
  

Лабораторлық диагностикада көптеген ДТДАға тән ( ЖСДдан басқаға) жоғары жедел фазалық көрсеткіштер (ЭТЖ, сиал қышқылы, СРБ) және спецификалық (LЕ-клеткалар).

ДТДА ның ең ауыр түрі жүйелі қызыл жегі (ЖҚЖ). Оның иммунды комплекстерінің құрамына ядерлі антигендер мен антиденелер кіреді, олар өршу кезінде қанда табылады, бүйректе бекуге бейім.