Оңтүстік Қазақстан Мемлекеттік фармацевтика академиясы

Балалардағы НЖИ даму қаупінің факторларының арасындағы ең маңыздылары мыналар:

• 
  жүкті әйелдердегі пиелонефрит;
  
• 
  анасында созылмалы инфекциялардың болуы;
  
• 
  жүктіліктің 1-ші және 2-ші жартысындағы токсикоздар;
  
• 
  бүйрек патологиясы бойынша тұқымқуалаушылық ауыртпашылығы;
  
• 
  ата-анасы мен туыстарында зат алмасу ауруларының болуы;
  
• 
  анасының жүктілігі кезіндегі кәсіптік зияндықтар.
  

• 
  гематогендік,
  
• 
  жоғарыөршущі,
  
• 
  лимфогендік.
  

Жалпы симптомдар мен белгілер:

• 
  Сәбилік жастағы балаларда тыныс жолдары зақымдануының белгілерінсіз және басқа да бейспецификалық объективті мәліметтерсіз қызбаның, интоксикацияның байқалуы - осы патологияга күдік, секем тудырады;
  

Цистит — қуықтың шырышты қабатының қабынуы және оның қызметінің бұзылуы. Қыз балалар циститпен ұл балаларға қарағанда жиі ауырады.

Несеп жүйесінің қалыпты анатомиялық тұтастығы мен физиологиялық қызметі кезін- де қуықтың уротелийінің резистенттілігі жоғары болады.

Қуықтың қабыну үрдісінің пайда болуына жағдай жасап, септесетін ықпалдар:

• 
  Зәр шығару жүйесінің туа біткен және жүре пайда болған аурулары кезінде төменгі зәр жолдарының уродинамикасының бұзылуы;
  
• 
  Кристаллурия; химиялық заттардың, улардың, дәрілік заттардың токсикалық әсері; гипо- және авитаминоз және т. б. кезіндегі қуықтың шырышты қабатының функ- ционалдық бұзылыстары;
  
• 
  Қуық қабырғасында, кіші жамбас астауында қанайналымның бұзылуы;
  
• 
  Организмнің жалпы реактивтілігінің төмендеуі (гиповитаминоз, суык тигізу, зорығу, ұзақ инфекциялық және инфекциялық емес аурулар, дистрофиялар, экссудативті- катаральды диатез және т. с. с. кезінде).
  

Балалардағы циститтердің этиологиясында инфекциялық (спецификалық және бей- спецификалык), химиялық, токсикалық, дәрі-дәрмектік, радиациялық және басқа да ық- палдар рөл атқарады. Көбінесе ішек таяқшасы, стрептококк, протей, хламидиялар, стафи- лококк анықталады. Вирусты этиология жағдайында аденовирус, герпес жиі анықталады. Микоздық этиологиялы циститтер әдетте жайылмалы үрдіс кезінде анықталады. Специ- фикалық этиологиялы циститтер (гонореялық, трихомонадалық) ересектерге қарағанда, балаларда сирек кездеседі. Инфекцияның қуыққа өтуі жоғарылайтын, төмендейтін және гематогендік жолмен жүзеге асырылуы мүмкін.

Клиникасы

Жедел цистит баланың мазасыздануынан, қасағаүстіндегі ауырсыну синдромынан және дизуриялық бұзылыстардан басталады. Кейде зәрді ұстап тұра алмау байқалады. Зәр лайлы, кейде қызылдау түсті болады. Ағымы жеңіл түрден, интоксикациямен, қызбамен өтетін ауыр түрге дейін болуы мүмкін. Дұрыс емдеген кезде 3-5 күннің ішінде жақсару байқалады. Егер 2 — 3 аптаның ішінде зәрі қалпына келмесе, урологиялық зерттеу өткізу қажет.

Цистит пен пиелонефрит арасында ажырату диагнозын жүргізгенде, клиникалық кө- рінісінен басқа, бірқатар ерекшеліктерді ескеру қажет. Мысалы, цистит кезінде зәр пор- циясындағы ірің әдетте түбіне тез тұнады да, тұнбаның үстіндегі зәр айтарлықтай таза- рып, кейде тіпті мөлдір болады. Ал пиелонефрит кезінде зәр жаппай лайлы болады, ірің мен шырыштан тұратын, әртүрлі қалыңдықтағы тұнба пайда болады, тұнбаның үстіндегі зәр тазармайды да, лайлы күйінде қалады. Егер ірінді зәрдегі нәруыздың мөлшері 1% асса, бүйректің зақымдануы туралы ойлау керек.

Асқынулары

Асқынулары: пиелонефрит, несеп шығаратын өзектің дистальды бөлігінің стенозы, қуық мойнының склерозы, парацистит, қуық қабырғасының тесілуі, перитонит.

Циститпен науқастанғандардың терапиясының ерекшеліктсрі

Жедел циститтің кешенді емінде мына ережелерді сақтау қажет: төсектік тәртіп, де- нені бірқалыпты және ұзақ жылыту, тыныштық, жан-жақты, дәрумендерге бай тамақ, ащы және тітіркендіруші тағамдардан бас тарту. Минералды сулар мен дәрілік шөптердің тұндырмасын қоса, көп мөлшерде сүйықтық ішу керек.

Циститпен науқастанғандарға жүргізілетін антимикробтық терапияның ерекшеліктері.

Антибактериалдық дәрі-дәрмектер нефротоксикалығы мен несеп микрофлорасының сезімталдығын ескере отырып көрсетіледі (пиелонефрит кезіндегідей). Емдеу курсы 10 — 14 күн.

Цистит кезінде дәрілерді парентеральды тағайындау ақталмайды, негізінен бүйрек арқылы шығарылатын және қуықта дәрінің жоғары концентрациясын қамтамасыз ететін уросептиктер қолданған дұрыс. Жедел циститті Ко-тримоксазолмен (Бисептолмен) ем- деу жоғарылайтын инфекцияға және пиелонефрит дамуына жол бермейді. Бұрынғысын- ша, нитрофуран препараттары тиімді болып қалуда, микробтық флораның левомицетин- ге сезімталдығы сақталып отыр. Алайда оны тағайындаған кезде баланың преморбидтік күйіне көңіл аудару қажет (лейкопения мен анемия кезінде пайдаланбау керек), емнің ұзақтығы 4 — 5 күннен аспауы тиіс.

Асқынбаған жедел циститті емдеу үшін бактерицидтік қасиеті бар, ауыз арқылы қабылдағанда белсенді әсер ететін монуралды қолдануға болады. Ол барлық дерлік грам-теріс бактерияларға, соның ішінде көкірің таяқшасына қарсы кең антимикробтық спектрге ие. Бүл дәрі, сондай-ақ, грам-оң бактерияларға қарсы да белсенді болып табылады: стафилококктарға (алтын түсті, эпидермальдық) және стрептококктарға (сапрофитті, фекальды). Монуралдың маңызды қасиеті оның антиадгезивтік қабілеті болып табылады, бұл әсіресе «зәр жолдарының Е. Соlі» жұқтырылуы кезінде маңызды. Монуралды тағайындауға қарсы көрсетілім бүйрек жетіспеушілігі болып табылады.

Жедел цистнт кезінде налидикс қышқылының препараттарын қолданбаған жөн. Қабы- ну үрдісінде оң динамика болмағанда, өткізіліп жатқан антибактериальдық емнің тиімсіз- дігінің себебін анықтау үшін тексеру өткізу қажет.

Циститтің жедел кезеңіндегі физиотерапия айтарлықтай емдік әсер етеді (қуық тұсына УЖЖ (УВЧ) өткізу). Үй жағдайында, физиотерапия өткізе алмаған жағдайда, жылы ваннаға отыруды, қуық тұсына жылытқыш қоюды ұсынуға болады. Фитотерапия қуық- тағы қабыну үрдісінің жедел кезеңінде де, азайған кезінде де сәтті қолданылады. Бұл әр- түрлі фармакологиялық әсері бар жеке шөптер немесе олардың жиынтығы: антисептика- лық, қабынуға қарсы, зәр айдаушы, регенерациялаушы. Жедел циститте инстилляциялар өткізілмейді.

Циститтердің алдын алуға көптеген шаралар жатады, олар жедел жұқпалы аурулардың алдын алу мен дер кезінде емдеуге, туа біткен уропатияларды ерте анықтауға және емдеуге, шынықтырушы шараларды қолдануға, жеке бас гигиенасын сақтауға бағытталады — осының барлығы организмнің тез сауығуына қолайлы жағдай жасайды.

• 
  Өз бетімен атқаратын жұмыс (аурулармен атқаратын жұмыс, тәжірибелік дағдыны меңгеру және бекіту, анамнез жинау, клиникалық тексеру және т.б.), диагностика кабинетіндегі жұмыс және т.б.
  
• 
  Оқытушымен бірге атқаратын жұмыс ( жеке немесе топпен; өз бетімен өткізген жұмыс қорытындысын талдау, аурулардың клиникалық талдауы және т.б.).
  
• 
  Негізгі және қорытынды білім деңгейін бақылау (тест, ситуациялық есептер, тәжірибелік дағдылар т.б.).
  

а) Ішек таяқшасы

б) Стафилококк

в) Стрептококк

г) Микоплазмалар

д) Пневмококк

а) гематурия

б) лейкоцитурия

в) протеинурия

г) дизурия

д) бактериурия

А) 1-3 ай

Б) 3-6 ай

В) 6-9 ай.

Г) 9-12 ай

Д) жаңа туылған

А) уретро-реналды

Б) пиело-реналды

В) рено-реналды

Г) цисто-уретралды

Д) гематогенды жолмен

5. 4 жасар қызбаланың анасы, баланың кіші дәретін ұстай алмайтын эпизодтарына шағымданды.1 жасында ЖРВИ-мен, 2 жасында жел шешекпен ауырды. Зәр анализдері ол уақытта қалыпты еді. Қыздың физикалық дамуы қалыпты. Кәзір дені сау, ағзаларында патологиялар жоқ. Дәретін ұстай алмаужың қандай себептері болуы мүмкін?

A) Зәршығару жолдары жүйесінің жедел инфекциясы

B) цистоуретрит

C) цистопиелонефрит

D) созылмалы.пиелонефрит

E) қуық иннервациясының бұзылуы

А)Натрий

С)Холестерин

D) Креатинин

Е)Калий
7. 5 жасар ербалада жиі қозумен өтетін қылкүпек (фимоз) анықталды. Зәрінде-кезеңдік асимптомды бактериурия. Несептің жалпы анализы қөалыпты. Бүйрегінде патологиялар жоқ. Ауруды жүргізудің ең тиімді тактикасы:

А) Ұзақ антибактериалды терапия

В) Операция – піштіру

С) Урография, цистография

D) Бүйректің томографиясы

Е) Бүйректің биопсиясы
8.Баланың зәрінде оксалаттар табылған, жалпы анализінде – транзиторлы лейкоцитурия.

Ауруды жүргізудің ең тиімді тактикасы:

А) Сұйықты көп ішу

В) Картофельдік емдәм тағайындау

С) В₆ дәруменін тағайындау

D)Антибактериалды терапия

Е) Фитотерапия
9. Созылмалы пиелонефриттен созылмалы циститтің жалпы белгіні табыңыз.

А) Зәрдің осмолярлығының т өмендеуі

В) Бағынбайтын лейкоцитурия

С) покрытые антиденелермен жабылған бактериялар

D) Зәрдегі белсенді лейкоциттер

Е) Зәрдің электрөткізгіштігінің жоғарылауы

1. 
   Қуықтың УДЗ
   
2. 
   Цистоскопия
   
3. 
   Экскреторлы урография
   
4. 
   Микционды цистография
   
5. 
   Радиоизотопты цистография
   

11.Бүйректің функционалды сынақтарына жатады:

A) Амбурже

B) Зимницкий

C) Нечипоренко

D) Аддиса-Каковский

E) Ортостатикалоық протеинурияға
12. Созылмалы пиелонефриттен созылмалы циститті ажырататын лабороториялық белгіні табыңыз.

А) Лейкоцитарная цилиндрурия

В) Нейтрофилы в осадке мочи

С) Лейкоцитурия

D) Бактериурия

Е) Нейтрофиллез

Объективті: тексергенде арық, бозғылт. Стигмалар өте айқын:мұрынүсті кең, аяғының саусақтары деформацияланған. Сүттік тістерінің эмалдарынды дефектылер. Кариеспен зақымдалған. ЛОР-дәрігері көргенде- 2 дәрежелі гипертрофияланған аденоидтар Цистография жүргізгенде-солжақтық 4-ші дәрежелі қуық-несепағар-астаушалы рефлюкс.

Сұрақтар: 1.Диагноз?

2. Емдеу жоспары.

Сұрақ: Диагноз.

Өмір анамнезі: бала қолайсыз әлеуметтік-тұрмыстық жағдайда өмір сүреді, жасанды тамақтандыруда, жиі суықтап ауырады. Қан анализі: аздап лейкоцитоз, ЭШЖ қалыпты. Зәр анализі: протеин анықталмаған, лейкоциттер – 10-15 көру аймағында, бактериялар – 1 мл зәрде 50 000 микробденелері.

Сұрақтар: 1.Сіздің болжам диагнозыңыз.

2. Бұл ауруға қолайлы факторларды атаңыз.

А) фитотерапия

В) сұйықты көп ішу режимі

С) вирусқа қарся терапия

D) физиоем

Е) емдәмдер

Жедел және созылмалы бүйрек жетіспеушіліктері көптеген аурулардың ерте немесе кеш дамыған сатылары болып табылады. Қәзіргі кезде 50-н астам аурулар бүйректің әртүрлі зақымдану жиілігімен жүреді. Балалардың ауыр өтетін ауруларында (пневмония, туылғандағы жарақаттар, ЖРВИ) осы аса қауіпті асқынысты күні бұрын болжап және анықтай отырып, болдырмауға тырысу керек. Кейбір бүйрек ауруларында созылмалы бүйрек жетімсіздігінің дамуын ерте анықтап, қайтару, гемодиализ терапиясына көрсеткішті анықтау қажет.

• 
  Нәрестенің әр түрлі жастағы балалардың органдары мен системаларының анатомо-физиологиялық ерекшеліктерін, баланы зерттеу әдістерін және оның көрсеткіштерін бағалау, балалар ата-аналармен жүмыс істеу деонтологиясын үйретуді;
  
• 
  Жедел және созылмалы буйрек жетыспеушілігіні болжауды
  

• 
  лабораториялық диагностикалардың аурудың ауырлық дәрежесін және фондық аурулурды диагностикалаудағы маңызы (Нечипоренко, Аддис-Каковский, Амбурже, Зимницкий сынақтары, эндогенды креатинин бойынша кліренс ж.т.б.) және УДЗ, венаішілік экскреторлы урография, пистография, цистоскопия, биопсия)
  
• 
  болжам диагноз.
  
• 
  дифференциалды диагноз.
  
• 
  емдеудің негізгі принциптары
  

• 
  Әр түрлі жастағы балалардың артериалды қан қысымын өлшеу әдістеріні
  

• 
  Нечипоренко, Аддис-Каковский, Амбурже, Зимницкий сынақтарын жүргізіп, интерпретациялау, эндогенды креатинин бойынша клиренсты анықтау;
  
• 
  УДЗ, венаішілік экскреторлы урографияның, пистографияның, цистоскопияның, биопсияның нәтижелерін оқып, бағалау.
  
• 
  Гематурияның, лейкоцитурияның или протениурияның көбею дәрежелеріне байланысты несептік синдромды табу;
  
• 
  Аурудың тексеру жоспарын құру.
  
• 
  Клиникалық, лабораториялық және инструменталды зерттеулердің нәтижелерімен байланыстырып диагноз қою;
  

1.Бүйректің анатомо-физиологиялық ерекшеліктері.

2.Несеп шығару жолдарының анатомо-физиологиялық ерекшеліктері.

3.Бүйрек және несеп шығару жолдарының зерттеу әдістері.

1.Нечипоренко, Аддис-Каковский, Амбурже, Зимницкий сынақтарын жүргізіп, интерпретациялау, эндогенды креатинин бойынша клиренсты анықтау;

2.УДЗ, венаішілік экскреторлы урографияның, пистографияның, цистоскопияның, биопсияның нәтижелерін оқып, бағалау.

3. Гематурияның, лейкоцитурияның или протениурияның көбею дәрежелеріне байланысты несептік синдромды табу;

4.Аурудың тексеру жоспарын құру.

5.Клиникалық, лабораториялық және инструменталды зерттеулердің нәтижелерімен байланыстырып диагноз қою;

Нефрологиядағы лабораториялық диагностиканың барлығы үш мақсатқа бағынған:

1. Зәр жүйесінің зақымдануын дәлелдеу және процестің белсенділігін бағалау.

2 Функционалдық бұзылыстарды табу.

3Арнайы терапині және оның әсерін бағалау.

Бұл бөлімде өте кең, барлық медициналық ұжымдарда қолданылатын лабораториялық зерттеулер берілген, олар нефрологиялық диагнозды анықтайды: қан мен зәрдің клиникалық, қанның биохимиялық анализдері

Зәр мөлдірлігінің өзгеруі құрамындағы тұздардың, клеткалық элементтердің, сілемейдің,майдың (липурия) көптігінен. Егер де зәрді қыздырғанда лай жоғалса, онда ураттар көп болғаны. Ал, қыздырғанда ылай жоғалмаса, оған бірнеше тамшы сірке суын қосу керек. Лайдың жоғалуы фосфаттардың, быжылдаса – карбонаттардың көптігін дәлелдейді. Зәр лайы араластырылған тұз қышқылын қосқанды жоғалса - онда щавел қышқылы тұздары бар, жоғалмаса – онда себебі клеткалық элементтер (тұнбаны микроскопиялағанда көрінеді), зәр қышқылдарының тұздары, сілемелер, немесе майлар.Бұл үшін, зәрді центрифугадан өткізгесін, тұнбасына қажетті зерттеулер жүргізеді.

Эритроциттердің зәрмен бөлінуі «гематурия» деген терминмен аталады. Интенсивтілігіне қарай гематурия - макро және микрогематурия (эритроциттердің зәр тұнбасының көру аймағында 100-ге дейін). Сау адамдардың зәр тұнбасының көру аймағында эритроциттер біреулеп, 0-1-2-ге дейін, бірақ бәрінде емес. Гематурияны санау әдісімен анықтайды. Балаларда зәрді Нечипоренко әдісімен анықтау кең қолданылады (формалы элементтердің 1 мл зәрдегі саны). Сау адамдарда зәрдің 1 мл эритроциттер 1х10³ көп емес (СИ 1х10⁶/л жүйесімен).

Гематурия – бүйрек аурулары мен зәршығару жолдарының жиі синдромы (жарақаттар, ісіктер, зәртас аурулары, нефроптоз, бүйрек тамырлары дамуының аномалиялары, тубулоинтерстициалды нефрит, ГН, тұқымқуалаушылық нефрит, нефриттер, жүйелі аурулар, нефропатиялар), сау адамдарда физикалық жүктемелерден кейін, неше түрлі тромбоцитатияларда және коагуляциялы гемостазда (ИТП, тромбоцитопатиялар, гемофилиялар, тамырішілік ұю - ДВС-синдромы, антикоагулянттардың дозалары көбейгенде).

Лайланған зәр іріңге (пиурия) немесе тұздарға тән. Сау балалардың зәр тұнбасында біртіндеген лейкоциттер 0- ден 5-ке дейін, - ұлдарда, 0 -ден 8-ге дейін- қыздарда, бірақ барлық көру аймағында емес.

Лейкоцитурия дегеніміз - жоғарыда көрсетілген көлемнен артуы. Балаларда лейкоцитурия да сандық Нечипоренко әдісімен анықталады:

ұлдар үшін – зәрдің 1 мл 2,5 х 10³ көп емес (СИ жүйесімен 2,5х10⁶/л)

қыздар үшін– зәрдің 1 мл 4,0 х 10³ көп емес (СИ жүйесімен СИ 4,0х10⁶/л)

Зәр тұнбасында лейкоциттерді морфологиялық тексеріп, инфекциялы лейкоцитурия, нейтрофилдермен көрінсе (ЗШЖИ, ПН) және асептикалық лейкоцитурия – процестің белсенділігін көрсететін лимфоциттер (тубулоинтерстициалды нефрит, ГН, НС жүйелі қызыл ноқта фонында, амилоидоз) - деп ажыратылады.

Зәрдің қоңыр – қызыл реңі гемоглобинурияда (гемолитикалық анемияның кейбір түрлерінде, құйылған қан сыйымсыздығында, бертолет тұзымен уланғанда ж.б.). Зәрдің қоңыр түсі, ол көп тұрып қалғанда, алкаптонурияда (аминқышқылдары алмасуы бұзылыстарында - тирозиннің). Одан басқа, зәрдің түсіне біраз дәрілік заттар (қызыл – амидопирин, сары – сантонин ж.т.б.), тамақтар (көп көлемдегі қызылша немесе басқа продуктылар).

- физикалық күш түскенде (спорт, т.б.);

- суықтағанда;

- қызыңқырағанда (лихорадка);

- ортостатикалық лордозда (жасөспірімдерде жиі).

Ортостатикалық альбуминурияны патологиядан ажырату керек. Ол үшін бала тізерлеп, бүгілген екі қолымен арқасына таяқ ұстап 30 мин.тұрады, зәрдегі протеиндердің деңгейін сынаққа дейін және кейін салыстырады. Сынақ оң бүйрек ауруларында. Бүйрек патологияларында зәрде протеиннің пайда болуына жағымды жағдай жасалады, алдымен фильтрацияның көтерілуі және шумақ реабсорбциясынан фильтрацияланған протеин көлемінің артуы (ПН, ТИН, ЖБЖ, тубулопатиялар). Патологиялық протеинуриялар жарақаттан, сығылғаннан, шоктан, миолиздан, гемолитикалық анемиядан ж. б. жалпы тіндердің бұзылуымен және протеиннің шөгуімен жүретін ауруларда кездесуі мүмкін. Осы протеинурияларды «пререналды» дейді. Сирек, «постреналды» протеинуриялар, немесе төменгі зәр жолдарынан және жыныс ағзаларынан бөлінетін протеиндер.

Функционалды протеинурияға ортостатикалық, идиопатиялық, өтпелі, жүктемелі және лихорадкалық протеинуриялар жатады. Одан басқа, протеинурияның бүйректен тыс табиғаты болуы мүмкін. Айқын лейкоцитурияда, әсіресе гематурияда протеинге реакция оң, егер зәр ұзақ тұрып қалса қанның формалы элементтерінің ыдырауынан. Бұл жағдайда протеинурия патологиялық - көлемі 0,3г/тәул. асса. Протеиндік сынақтар жалған оң нәтижелі болуы мүмкін, зәрде иодты контрасты заттар, пенициллин, цефалоспориндер, сульфаниламидтер аналогтары көп болса. Протеинурияның барлығы да нефрологиялық стационарда анықталуы шарт.

Зәрмен цилиндрлердің бөлінуі цилиндрурия терминімен аталады. Гиалинді, дәнді, балауызды, эритроцитарлы, лейкоцитарлы, майлы цилиндрлер деп талданады. Цилиндрлі протеиннің негізін Генле ілмекшесінің өрлеуші иініндегі эпителий секрециялайтын, плазмалық протеинге агрегацияланған уромукоид құрайды. Протеиндік цилиндрлерге жататындар гиалинды және балауызды, цилиндрлердің басқа түрлерінің протеиндік матриксіне әртүрлі қосындылар – эритроциттер, лейкоциттер, жасушалық детриттер, тұздар, майлар жабысқан. Зәрде Нечипоренко әдісімен гиалинді цилиндрлердің қалыпты көлемі – 1 мл зәрде 100 (СИ жүйесімен 4,0х10⁵/л).

Гиалинді цилиндрлер бүйрек патологияларының жиі симптомы, сол сияқты ол сау балаларда да болуы мүмкін, әсіресе зәрдің таңертеңгілік мөлшерсында, физикалық жүктемеден кейін, сусызданғанда.

Балауызды цилиндрлар созылмалы нефропатияларда болуы мүмкін ЖГН, ОТН, сау адамдарда - ол жоқ. Жасушалық цилиндрлер әруақытта бүйректің органикалық зақымданғанын көрсетеді:

эритроцитарлы – ГН, васкулиттер, ТИН, ЖБЖ, бүйрек инфарктысы;

лейкоцитарлы – ПН, ГН, дәрілік ТИН;

майлы – әртүрлі этиологиялы НС

дәндік – ПН, ГН, НС.

Педиатриялық практикада салыстырмалы тығыздықтың жасына сай қалыптылары болады: жаңа туылғандар – 1006-1018, 2 –жасқа дейін – 1003-1005, 2-5 жас – 1009-1016