Оңтүстік Қазақстан Мемлекеттік фармацевтика академиясы

Соңғы он жылдың ішінде жүрек-қантамыр жүйесінің аурулары ең маңызды және тез өсіп келе жатқан медициналық, әлеуметтік мәселеге айналды, өйткені ол науқастардың ертеден мүгедектенуіне, өмір сүру ұзақтығы мен сапасының төмендеуіне алып келеді.

Бала өлімінің құрылымында жүрек патологиясының үлесі 25 ٪жалпы

госпитализацияға көрсеткіштер75% туа п.б. жүрек ақауы диагнозын нақтылау; консервативті терапия әсерінің болмауы; асқынулардың дамуы

Интерндерге жүрек-қантамыр жүйесі аурулары бар науқастардың ауырлық жағдайына, этиологиясына байланысты дәрігерлік тактиканы, сонымен қатар емдеу протоколын және аурухана жағдайында алдын-алу мониторингіны үйрету.

Аурухана жағдайында жүрек-қантамыр жүйесі аурулары бар науқастарды объективті зерттеу әдістерін және практикалық дағдыларды үйрету.
- Дәрігер- интерн білуге тиіс:

-Балаларда жүрек-қантамыр жүйесінің АФЕ-сін.

- Балаларда жүрек-қантамыр жүйесін тексеру әдістерін. Деонтология мәліметтерін бағалауды.

- Эхо және ЭКГ мәліметтерін тұжырымдау. Стационарлық емінің көрсеткіштерін.

- науқас баладан анамнез жинау

- жүрек-қантамыр жүйесінің ауруларын табу және емдеу

- Артериялық қан қысымын өлшеу, термометрия әдісін білу

- Жүрек жетіспеушілігі кезінде шұғыл жәрдем көрсету

-Сау баланың жағдайына комплексті баға беру

- УКЛЦ-да тапсырма:

1. Муляжда жүректің тікелей емес массажын жасай білу.

2. Жүрек аускультациясын жүргізе білу.

3. ЭКГ-ны талдай білу.

1.Әртүрлі жастағы балалардағы жүрек-қантамыржүйесінің анатомиялық физиологиялық ерекшеліктері .

2.Тексеру әдістері( клиникалық, аспаптық), ЭКГ, ЭхоКГ, ФКГ, рентгенограмма.

- осы сабақ тақырыбы бойынша:

1. ҚЖ-ның этиологиясы, патогенезі, жіктелуі.

2. Солқарыншалық және оңқарыншалық жедел жүрек жетіспеушілігінің клиникасы.

3.Созылмалы ҚЖ-нің клиникасы.

4. Дифдиагностика.

5. Емі.

Кеуде клеткасының сол жақ аймағындағы ауырсыну өкпе ауруларымен (плевропневмония және т.б), невралгиямен, бұлшықет ауруларымен (миозиттер, дерматомиозит), омыртқа ауруларымен негізделуі мүмкін.

Егер бала ем алған болса, мұндай жағдайда қандай дәрілік заттарды, қандай дозада, қанша уақыт қабылдағанын анықтау керек, әсіресе бұл жүрек гликозидтеріне, зәр айдайтын, гормональды дәрілік заттарға, антибиотиктерге қатысты ескеріледі.

Өмір анамнезіне ата-аналар жайындағы мәліметтері, нәрестелік, емшек жасындағы, мектепке дейінгі, мектептік кезеңдер туралы ақпараттар кіреді. Баланың жасы қаншалықты кіші болған сайын балалық кезеңнің ерекшеліктері мұқият талданады. Нәрестелік кезеңді сипаттау үшін жүктіліктің өту ағымының ерекшеліктері, босану, нәрестенің физикалық дамуының көрсеткіштері, емшекке алғаш берілген уақыты, кіндіктің түсу мерзімі, кіндік жарасының жазылуы, сарғаюдың сипаты анықталынады.

Баланың дұрыс дамуына оның өмір сүру жағдайы әсер етеді, сондықтан жағымсыз факторлардың болуы ескеріледі: таза ауада аз жүру, телебағдарламаларды ұзақ уақыт көру, ата-аналарының темекі шегуі.

Баланың ауырған аурулары, олардың өту ерекшеліктері, емі анықталады.

Клиникалық тексеруге қарау, пальпация, перкуссия, аускультация кезіндегі алынған мәліметтер жатады. Ол науқастың жалпы жағдайы мен өз-өзін сезінуін бағалаудан басталады.

Өзін-өзі сезінуі толығымен қанағаттанарлық немесе қанағаттанарлық емес деп бағаланады. Ал жалпы жағдайы қанағаттанарлық, орта ауырлықта, ауыр, өте ауыр және терминальды деп бағалануы мүмкін.

Кез-келген жастағы баланы тексеру оның физикалық және психомоторлы дамуын бағалаудан тұрады. Егер бала төсекте болса, оның қалпына көңіл бөледі. Кейбір ауруларда балалар мәжбүрлік қалыпта болады. Мысалы, қанайналымның айқын жетіспеушілігі кезінде науқас отырған қалыпта аяғын төмен түсіріп немесе жартылай жатқан қалпында өзін жақсы сезінеді, сулы перикардитте науқас отырады, алға еңкейеді және қолдарымен кереуетке сүйенеді.

Қарауды міндетті түрде тері жабындылары мен еріннің кілегей қабатын бағалаудан бастау керек. Тері мен еріннің кілегеі қабатының тотальді цианозы нәрестеде туылған соң 3 сағаттан аса сақталатын болса жүректің туа пайда болған ауыр ақауы ретінде қарастырылады. Тері жабындыларының және кілегей қабаттардың цианозы гемоглобиннің оттегімен қанығуы төмендеген кезде пайда болады. Цианоздың айқындылық дәрежесі әртүрлі болуы мүмкін- сәл көгілдір түстен қанық көк түске дейін.

Жүрек ақауы бар және тұрақты цианозбен өтетін балаларда 2-3 айдан соң қол мен аяқ саусақтарының тырнақты фалангаларының «барабан таяқшалары» түрінде қалыңдауы және тырнақтардың «сағат әйнектері» сияқты өзгеруі болады.

Ісінулер жалпы және жергілікті болуы мүмкін. Ісіктердің түзілуі жасушадан тыс, қантамырдан тыс сұйықтықтың мөлшерінің көбеюімен байланысты.

Ісінулер қарау кезінде визуальды, пальпаторлы (терінің ісінген жерінің қаттылығының жоғарылауы, басып көргенде шұңқыр қалып кетеді, ол өте баяу жойылады) көрінеді.

Жалпы ісінулер жүрек жетіспеушілігі кезінде байқалады. Ал жергілікті ісінулер қатты болады және дерматомиозитте, жүйелік склеродермия кезінде болуы мүмкін.

Пульсті анықтау екі қол (сәулелік артериясы) мен екі аяқта (сан артериясы) жүргізіледі, оның жиілігін, сипатын(әлсіз, қатты), формасын (биік, жылдам немесе баяу) анықтайды.

Пульстің жилеуі (тахикардия) – физиологиялық көрініс ретінде эмоция кезінде (қуану, қорқу, шошу т.б.), физиологиялық жүктеме түскенде, ыстық мезгілдерде, тамақтан соң, сонымен қатар ерте жастағы балаларда байқалады. Тахикардия жүрек-қантамыр жүйесінің әртүрлі аурулары кезінде (жүрек жетіспеушілігі, пароксизмальді тахикардия және т.б.), сонымен қатар қызбада, анемияда, тиреотоксикозда және т.б. туындайды.

Пульстің сиреуі (брадикардия) сау балаларда (ұйқы кезінде, спортсшыларда) және бірқатар ауруларда (жүрек бөгеттерінде, синусты түйіннің әлсіздігінде, дифтерида және т.б.) болуы мүмкін.

Аритмиялық пульс пульстік соққылардың арасындағы интервал уақыттарының әртүрлі болуымен сипатталады және экстрасистолияда, атриовентрикулярлы бөгетте байқалады.

Альтернациялаушы пульс күші бойынша үлкен және кіші пульстік толқындардың дұрыс кезектілігімен сипатталады және ол миокардтың жиырылғыштық функциясының ауыр бұзылысын білдіреді.

Жүктемесі бойынша пульс қатты(гипертонияда) және жұмсақ(коллапста, миокардитте) болып бөлінеді.

Толуына қарай пульс толық және толық есем деп бөлінеді, ол систола кезіндегі артериальды жүйеге лақтырылған қанның мөлшеріне байланысты.

Пульс болуы мүмкін – үлкен, әлсіз, өте әлсіз(жіп тәрізді). Сан артерияларында пульстің бірден әлсізденуі немесе мүлдем болмауы аорта коарктациясы үшін тән, қол мен аяқтардағы әлсіз пульстің болуы аорта стенозына,солғабөліну синдромына, жылдам және жоғарғы пульс ашық артериальды өзек, аортальды жетіспеушілікке тән.

Артериальды қысымның жоғарылауы (гипертензия) балаларда көбінесе екіншілік сипатта болады, яғни симптоматикалық . Ол вегетативті жүйенің функциясының бұзылысында, жүрек-қантамыр жүйесінің бірқатар ауруларында, эндокринді жүйе, бүйрек ауруларында кездеседі.

Артериальды қысымның төмендеуі (гипотензия) вегетотамырлық дистонияда, миокардитте, жедел миокардиодистрофияда, жедел жүрек және қантамыр жетіспеушілігінде(талма, коллапс, шок) және т.б. болады.

Жүрек аймағын қарау кеуде клеткасы деформацияларын, патологиялық пульсациялардың болуын анықтауға мүмкіндік береді. Жүректің органикалық зақымдалуының абсолютті белгісі - «жүрек өркеші».

Жүректің оң бөлімдерінің жүктемесімен жүретін гемодинамика бұзылысында эпигастральды пульсация тез пайда болады. Ол төстің семсер тәрізді өсіндісінің астынан білінеді, орталық сызықтан жоғарыдан төмен оңға және солға таралады, тынысалудың соңғы шегінде күшейеді.

Күшейген пульсация және мойын веналарының кеңеюі оң жүрекшенің қанға толуының көбеюінде немесе одан қанның ағып шығуының қиындығында (перикардит, трикуспидальды жетіспеушілік) пайда болады.

Жүрек аймағын пальпациялау жүрек ұшы түрткісін, оның орналасуын, күшін, таралуын анықтаудан басталады. Жүрек ұшы түрткісі алдыңғы кеуде қабырғасына жүректің систолалық соққысының берілуі нәтижесінде пайда болады. Қалыпты жағдайда жүрек ұшы түрткісі жүректің сол жақ шекарасымен сәйкес келеді .

Жүрек ұшы түрткісінің күшін былай анықтайды: егер соққы күшейсе ол саусақты көтеріп жібереді, күші орташа болса оны табу оңай, бірақ саусақты көтермейді,егер соққы әлсіресе оны іздеу керек. Шектелген соққы тек бір ғана қабарғааралықта пальпацияланады, ал жайылған – 2 немесе одан да көп қабырғааралықты алып жатады. Жайылған күшейген жүрек түрткісі оң немесе екі қарыншаның да ұлғайғандығын білдіреді.

1 тон келесі компоненттерден түзіледі: қақпақшалық (екі және үш жармалы қақпақшалардың жабылуы мен жармаларының вибрациясы), бұлшықеттік (екі қарыншаның да жиырылуы мен систоланың басында миокардтың жүктелуі) және қантамырлық (аорта мен өкпе артериясы қабырғаларының оларға қарыншалардан құйылған қанның әсерінен кеңеюі нәтижесінде вибрациясы).

2 тон аорта мен өкпе артериясы қақпақшаларының жабылуы нәтижесінде түзіледі.

Қалыпты жағдайда 1 тон жүрек ұшында 2 тоннан қаттырақ естіледі. 2 тон аортаға қарағанда өкпе артериясында қаттырақ естіледі, бұл физиологиялық акцент 10-12 жасқа дейін анықталады.

1 тонның жүрек ұшында әлсіреуі миокардитте, екі жармалы қақпақшаның жетіспеушілігінде, ал күшеюі митральды стенозда, жүрекшеаралық перденің ақауында болады.

2 тонның өкпе артериясында күшеюі кіші қанайналым жүйесіндегі гипертензияның, ал әлсіреуі өкпе қантамырларында қанайналымның азаюының (өкпе артериясының стенозы, Фалло тетрадасы) белгісі.

Қосымша жүрек тондары 3 және 4. 3 тон диастолада естіледі, ол қарынша қабырғаларының жүрекшеден түсетін қанның алғашқы мөлшерінің әсерінен кеңеюімен негізделген.

4 тон жүрекшелердің жиырылуы және атриовентрикулярлы қақпақшалардың жүктемесі арқылы түзіледі.

Осы қалыпты жағдайда естілмейтін 3 және 4 тонның күшеюі «шоқырақ ырғағы» ретінде саналады.

Жүректегі шулар органикалық және функциональлды болады.

Органикалық – жүрек қақпақшаларының, қақпақша қуыстарының немесе жүрек құрылымының анатомиялық өзгерістерімен негізделген.

Функциональды – жүрек бұлшықеттерінің қабыну, интоксикация, алмасу бұзылыстарының нәтижесінде зақымдалуынан туындайды.

Акцидентальды шулар – шулардың бірнеше тобы, сау балаларда болады, себебі белгісіз.

Экстракардиальды шулар – қанның қозғалуына байланысты емес шулар. Оған перикардтың үйкеліс шуы, кардиопульмональды шулар жатады.

• 
  Өзіндік жұмыс (лабороториялы зерттеу, нуқаспен жұмыс, практикалық дағдыларды үйреніп және бекіту, анамнез жинау, клиникалық қарау және диагностика кабинетімен жұмыс жасау т.б)
  
• 
  Оқытушымен жұмыс жасау (жеке дара және топпен СӨЖ нәтижелерін талқылау, клиникалық талқылау және т.б)
  
• 
  Қорытынды және бастапқы білім деңгейін бақылау (тест, ситуациялық есептер, тәжірибелік дағдылар т.б.).
  

а)тыныштықта ентігу

б) трахеядан көпіршікті бөлініс

в) өкпеден қан кету

г) тахикардия

д) бауырдың ұлғаюы

а) ауа жетіспеу, күрт, жиі түнде

б) цианоз

в) инспираторлы ентікпе

г) өкпеде сырылдар

д) трахеядан алқызыл түсті көпіршікті бөліндінің шығуы

а) жедел, созылмалы

б) тотальды

в) солқарыншалық немесе оң қарыншалық

г) аралас
4.Оң қарыншалық жетіспеушілікке келесі симптомдар тән емес:

а) бауырдың ұлғаюы

б) мойын веналарының ісінуі

в) ісінулер

г) тахикардия

д) трахеядан көпіршікті бөліндінің бөлінуі

а) ультрақысқа әсерлі жүрек гликозидтері, фуросемид

б) альбумин

в) преднизолон

г) хлорлы кальций

д) хлорлы калий

а) жүрек гликозидтері

б) зәрайдағыштар (лазикс)

в) преднизолон

г) антифомсилан

д) калий в/і

а) оң қарыншаның насосты қызметінің төмендеуіне

б) гипоксия, гемопоэздің күшеюіне

в) метаболизмнің бұзылуына

г) гликогеноздың күшеюіне

д) пигментті алмасудың белсендірілуіне

а) калий препараттарын енгізу

б) кислородотерапия

в) АТФ тағайындау

г) рибоксин, кокарбоксилаза

д) зәрайдағыштар

а) кустық доза

б) қанығу дозасы

в) ұстап тұрушы доза

г) бірреттік доза
10. Калий препараттары тағайындалады:

а) анурия, олигоурияда

б) а/в блокадада

в) түнгі уақытта

г) қан препараттарын енгізу кезінде
Ситуациялық есептер:
№1. Есеп

Айдос, 6 ай, бөлімшеге ентігу, ему кезіндегі қиындыққа, физикалық дамудың артта қалуына, құсуға, дене салмағын баяу қосуға шағымданып келді. Анамнезден 7 айлығында анасы тұмаумен ауырған.Бұл аталған шағымдар балада туылғаннан бері, алайда соңғы кездері жағдайы нашарлады.

Қарау кезінде: баланың жағдайы ауыр, айқын тынысалу және жүрек жетіспеушілігіне байланысты. Бозарған, әлсіз. Туылған кездегі салмағы 3000,0, түскен кезде 5200 гр, бет пен табанның ісінулері. Тыныштық кезінде ентігу, ол мазасыздану кезінде күшейеді. ТЖ-46-56 мин, ЖСЖ-150-170. Жүрек тондары тұйық, аритмия. Өкпеде қатаң тыныс, бірен-саран сырылдар. Іші үлкейген. Бауыры +5-6 см екі бөлігі де. Көкбауыр ұлғаймаған.

R-граммада кардиомегалия

ЭКГ-да а/в бөгет 1 дәреже.

УДЗ-да жүрек қуыстарының дилатациясы, гипокинез. Қан анализдері қалыпты.

Айдос, 6 ай, бөлімшеге ентігу, ему кезіндегі қиындыққа, физикалық дамудың артта қалуына, құсуға, дене салмағын баяу қосуға шағымданып келді. Анамнезден 7 айлығында анасы тұмаумен ауырған.Бұл аталған шағымдар балада туылғаннан бері, алайда соңғы кездері жағдайы нашарлады.

Қарау кезінде: баланың жағдайы ауыр, айқын тынысалу және жүрек жетіспеушілігіне байланысты. Бозарған, әлсіз. Туылған кездегі салмағы 3000,0, түскен кезде 5200 гр, бет пен табанның ісінулері. Тыныштық кезінде ентігу, ол мазасыздану кезінде күшейеді. ТЖ-46-56 мин, ЖСЖ-150-170. Жүрек тондары тұйық, аритмия. Өкпеде қатаң тыныс, бірен-саран сырылдар. Іші үлкейген. Бауыры +5-6 см екі бөлігі де. Көкбауыр ұлғаймаған.

R-граммада кардиомегалия

ЭКГ-да а/в бөгет 1 дәреже.

УДЗ-да жүрек қуыстарының дилатациясы, гипокинез. Қан анализдері қалыпты.

Айдос, 6 ай, бөлімшеге ентігу, ему кезіндегі қиындыққа, физикалық дамудың артта қалуына, құсуға, дене салмағын баяу қосуға шағымданып келді. Анамнезден 7 айлығында анасы тұмаумен ауырған.Бұл аталған шағымдар балада туылғаннан бері, алайда соңғы кездері жағдайы нашарлады.

Қарау кезінде: баланың жағдайы ауыр, айқын тынысалу және жүрек жетіспеушілігіне байланысты. Бозарған, әлсіз. Туылған кездегі салмағы 3000,0, түскен кезде 5200 гр, бет пен табанның ісінулері. Тыныштық кезінде ентігу, ол мазасыздану кезінде күшейеді. ТЖ-46-56 мин, ЖСЖ-150-170. Жүрек тондары тұйық, аритмия. Өкпеде қатаң тыныс, бірен-саран сырылдар. Іші үлкейген. Бауыры +5-6 см екі бөлігі де. Көкбауыр ұлғаймаған.

R-граммада кардиомегалия

ЭКГ-да а/в бөгет 1 дәреже.

УДЗ-да жүрек қуыстарының дилатациясы, гипокинез. Қан анализдері қалыпты.

Ревматизммен ауырған науқас балаларды зерттеудің тәжірибесін; ревматиздегі интерндердің жаңаша лабораторлы және құрамды зерттеуді және диагностикалаудың түрлерін меңгеру; ревматизм емінің жаңаша тәсілдерін меңгеру; интерндерді ағымды және есеп-қисапты құжаттарды меңгеру. Коммуникативті білімі мен тәжірибелі және медициналы тәжірибені, этика-деонтологияны жетілдіру.

• 
  Нәрестенің, әр түрлі жастағы балалардың мүшелері мен жүйелрінің анатомо-физиологиялық ерекшеліктерін, баланы зерттеу әдістерін және оның көрсеткіштерін бағалау, балалар ата-аналармен жүмыс істеу деонтологиясын үйретуді;
  
• 
  Ревматизм, дәнекер тіннің жайылмалы аурулары сияқты аурулардің негізгі симптомдарі және синдромдарын, асқынуларын.
  
• 
  лабораториялык анализдің инструментальді тексерудің турлерін
  
• 
  ревматизм, дәнекер тіннің жайылмалы аурулары, реактивті артрит және ревматоидты полиартрит, ювенильді ревматоидты артрит, сияқты ауруларды болжауды, диагностикалауды, емдеуді.
  

• 
  Анасына болмаса балаға қараушыға консультация беру,
  
• 
  Нәрестені күту әдістерді меңгеруді;
  
• 
  Науқас жағдайын бағалау
  
• 
  Науқастың анамнезін, шағымын жинау
  
• 
  Науқасты қарау
  
• 
  Ауруды ерте сатысында анықтау
  
• 
  Медициналы көмек көрсету
  
• 
  Ем жоспарын құру
  
• 
  Лабораториялык сараптамалардыі тұжырымдау
  

1. Қай айналым және негізгі тірек-қимыл жүйесі бойынша бала АФО-сы

2. Организмге бета-гемолитикалық стрептококк әсері.

3. Қанның қалыпты көрсеткіштері

1. Ревматизм

2. Ревматологиялық ауруға әкелуші факторлар

3. Клиникасы көрінісі

4. Ағымының ерекшелігі.

5. Диагностика тәсілдері.

6. Емдеу жоспары.

7. Алдын-алу

Жедел ревматикалық қызба – тонзиллиттің (ангинаның) немесе фарингиттің, А-тобының в- гемолитическалық стрептококкты (БГСА) инфекциясының асқынуларынан кейін болады. Бұл дәнекер тіннің жүйелі қабынуы, оның ішінде әсіресе жүрек қантамыр жүйесін (ревмокардит) зақымдайды, буындарды (ревматикалық полиартрит), жүйке жүйесін (кіші хорея) және (сақиналы эритема, ревматикалық түйін).

Бейімделген адамдарда ғана дамиды, негізінде жастардың (7-15 жаста) ағзаларының стрептокктың антиненіне аутоиммундық жауаппен байланысты және тіннің зақымдалуының аутоантигеннің реактивті қиылысының ұқсамасы. Ревматизм балалар жасындағы патологиясында ең алдынғы орын алады, 80% біріншілік ревматизм ауруы 15 жастағы балаларда болады, ал ересектерде осы ауру балалық шақтағы аурудың жалғасы болады.

Барлық жер шарына ауру таратылады, сотүстік және оңтүстікте жилігі бірдей таралады, 2-3% оқушыларды зақымдайды.