Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2017 году подготовку по образовательной программе высшего медицинского образования в соответствии с федеральным государственным образовательным стандартом по специальности



Pdf көрінісі
бет122/305
Дата24.01.2022
өлшемі1,64 Mb.
#113870
түріЗадача
1   ...   118   119   120   121   122   123   124   125   ...   305
Байланысты:
otvety lechebnoe-delo 2017

 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000939
 
1.
 
Подагра. Острый артрит I плюсне-фалангового сустава правой стопы, первая 
атака. 
Экзогенно-конституциональное 
ожирение 

степени. 
Гиперлипидемия 
(гиперхолестеринемия, гипертриацилгрицеридемия).
 
2.
 
Диагноз «подагра» установлен на основании жалоб больного на сильную боль 
в плюсне-фаланговом суставе I пальца правой стопы, припухлость I пальца правой стопы, 
гиперемию кожи над суставом, повышение температуры тела до 37,5°С; данных анамнеза 
(накануне был в гостях у друга, где употреблял мясо и красное вино в большом количестве, 
боль возникла впервые, внезапно, около 6 часов утра и локализовалась преимущественно в 
области I плюсне-фалангового сустава правой стопы); данных объективного обследования 
(при осмотре I плюсне-фалангового сустава правой стопы: кожные покровы над I плюсне-
фаланговым  суставом  резко  гиперемированы,  горячие  на  ощупь,  отёк  сустава 
распространяется на соседние мягкие ткани, пальпация сустава резко болезненна, движения 
и ходьба практически невозможны. Интенсивность боли по шкале ВАШ - 7 баллов); стадия 
подагры  на  основании  анамнеза  заболевания  (боль  возникла  впервые,  внезапно)  и  на 
основании  данных  лабораторного  исследования  (повышение  уровня  мочевой  кислоты). 
Диагноз  «экзогенно-конституциональное  ожирение  (ЭКО)»  установлен  на  основании 
показателя  ИМТ  (  >35,59  кг/м
2
).  Диагноз  «гиперлипидемия»  установлен  на  основании 
повышения общего холестерина, повышения уровня ТГ и снижения уровня ЛПВП.
 
3.
 
Пациенту  рекомендовано:  рентгенография  I  плюсне-фаланговых  суставов 
обеих стоп - для определения стадии подагры; общий анализ мочи + альбуминурия  - для 
выявления  кристаллов  уратов,  поражения  почек;  пункция  I  плюсне-фалангового  сустава 
для  исследования  суставной  жидкости  -  выявление  кристаллов  моноуратов  натрия; 
ревматологические пробы: ревматоидный фактор, АЦЦП - для исключения ревматоидного 
артрита;  биохимические  показатели:  аминотрансферазы,  креатинин  крови  -  с  целью 
персонификации фармакотерапии и уточнения коморбидного статуса пациента.
 
4.
 
Оптимальное  лечение  подагры  требует  комбинации  нефармакологических  и 
фармакологических  подходов  и  должно  учитывать:  а)  специфические  факторы  риска 
(уровень мочевой кислоты, количество предшествующих атак, рентгенография); б) стадию 
болезни  (асимптоматическая  гиперурикемия,  острый/интермиттирующий  артрит, 
межприступный период, хроническая тофусная подагра); в) общие факторы риска (возраст, 
пол, ожирение, гиперурикемические препараты). 
 


Ответы_СЗ_Лечебное дело_2017 
94 
 
Обучение  больного  правильному  образу  жизни  (уменьшение  веса  тела  при  ожирении, 
диета,  уменьшение  приёма  алкоголя,  особенно  пива)  -  ключевой  аспект  лечения. 
Ограничение в пищевом рационе богатых пуринами продуктов животного происхождения 
и снижение массы тела способствует снижению сывороточного уровня мочевой кислоты, а 
алкоголь,  особенно  пиво,  является  независимым  фактором  риска  для  подагры.  Лечение 
острого приступа подагрического артрита. НПВП и Колхицин могут быть эффективны в 
терапии  острого  приступа  артрита  и  являются  первой  линией  терапии.  Высокие  дозы 
Колхицина приводят к побочным эффектам, а низкие дозы (например, 0,5 мг 3 раза в день) 
могут  быть  достаточны  у  ряда  пациентов.  Удаление  синовиальной  жидкости  и  введение 
внутрисуставно  длительно  действующих  глюкокортикоидов  может  быть  эффективным  и 
безопасным  лечением  острого  приступа  артрита.  Антигиперурикемическая  терапия 
показана  больным  с  острыми  атаками.  Проведение  антигиперурикемической  терапии 
показано  при  неэффективности  нефармакологических  методов  лечения.  Решение  о 
подобной терапии должно быть принято индивидуально, учитывая баланс между пользой 
и  потенциальными  рисками,  и  согласовано  с  больным.  Целью  антигиперурикемической 
терапии  является  предупреждение  образование  и  растворение  имеющихся  кристаллов 
моноурата натрия, это достигается поддержанием уровня МК ниже точки супернасыщения 
сыворотки уратами (<360 мкмоль/л), так как предотвращение образования и растворение 
уже  имеющихся  кристаллов  моноурата  натрия  возможно  при  достижении  указанного 
сывороточного уровня мочевой кислоты. Профилактика суставных атак в течение первых 
месяцев антигиперурикемической терапии может достигаться Колхицином (0,5-1,0 грамм 
в  день)  и/или  НПВП  (с  гастропротекцией  при  показании).  И  Колхицин  и  НПВП  имеют 
потенциально  серьёзные  побочные  эффекты,  и  их  назначение  предопределяет 
необходимость соотнести потенциальные пользу и  вред. При наличии  противопоказаний 
и/или неэффективности НПВП и Колхицина для профилактики приступов артрита в первые 
месяцы 
антигиперурикемической 
терапии 
возможно 
назначение 
ингибиторов 
Интерлейкина-1.  Данному  пациенту  назначена следующая  терапия  -  немедикаментозная: 
питание при подагре предусматривает снижение общего калоража. Необходимо уменьшить 
поступление  в  организм  экзогенных  пуринов  и  животных  жиров.  Жиры  снижают 
экскрецию мочевой кислоты почками. 
 
Крайне  осторожно  следует  подходить  к  употреблению  любых  алкогольных 
напитков, включая пиво и красное вино. 
 
Исключают  из  пищевого  рациона:  печёнку,  почки,  жирные  сорта  мяса,  мясные 
бульоны, копчёности, горох, бобы, чечевицу, шпинат, цветную капусту, шпроты, сельдь. 
Следует ограничить потребление мяса до 2-3 раз в неделю, при этом лучше употреблять его 
в  отварном  виде.  Медикаментозная  терапия:  Колхицин  0,0005  г  по  2  таблетки  каждые  2 
часа, затем на 2 и 3 дни 2 таблетки; 4 день - 1 таблетка вечером; следующие дни - 1 таблетка 
вечером с ужином до купирования атаки. НПВП (ингибиторы ЦОГ-2 (Нимесулид 100 мг по 
1  таблетке  2  раза  в  день  после  еды),  после  купирования  острой  подагрической  атаки  - 
Аллопуринол 300 мг 1 таблетка 1 раз в сутки принимать до нормализации уровня мочевой 
кислоты сыворотки крови.
 


Ответы_СЗ_Лечебное дело_2017 
95 
 
5.
 
Пациенту необходимо продолжить немедикаментозную терапию: соблюдение 
рационального питания. Медикаментозная терапия: Колхицин, НПВП - отменить, так как 
острая 
подагрическая 
атака 
была 
купирована. 
Вопрос 
о 
назначении 
антигиперурикемических  препаратов  решить  после  контроля  уровня  мочевой  кислоты 
сыворотки крови.
 


Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   118   119   120   121   122   123   124   125   ...   305




©engime.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет