СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002001
1.
Мочекаменная болезнь. Камень верхней трети правого мочеточника. Почечная
колика справа.
Ответы_СЗ_Лечебное дело_2017
121
2.
Мочекаменная болезнь установлена на основании жалоб больного (на боли в
поясничной области справа, иррадиирующие в правую часть живота, приступообразные,
длящиеся до 2-3 часов, средней силы, острые, возникающие и усиливающиеся после
употребления большого количества жидкости или при физической нагрузке, стихающие
после приёма спазмолитиков и анальгетиков); анамнеза (возникновение болей после
употребления большого количества жидкости); данных осмотра (симптом поколачивания
слабо положителен справа, умеренная болезненность при пальпации в правом подреберье,
по ходу правого мочеточника; зоны кожной гиперестезии в правых отделах живота);
данных рентгенографии (конкремент верхней трети мочеточника); общего анализ мочи
(наличие солей оксалатов); данных общего анализа крови (лейкоцитоз).
Камень мочеточника и локализация в верхней трети мочеточника установлены на
основании данных обзорной рентгенографии органов брюшной полости и малого таза (в
просвете малого таза конкремент верхней трети мочеточника).
Почечная колика и её локализация справа установлены на основании жалоб на боли
в поясничной области справа, иррадиирующие в правую часть живота), данных обзорной
рентгенографии органов брюшной полости и малого таза (в просвете малого таза
конкремент верхней трети мочеточника).
3.
В обязательном порядке выполняется УЗИ органов брюшной полости, которое
позволяет оценить размеры, положение, подвижность почек, оценить размеры паренхимы,
определить наличие и степень расширения чашечно-лоханочной системы, выявить камни и
определить его размеры.
С целью выявления рентгеннегативных камней и определения проходимости
мочевых путей выполняется экскреторная урография.
С целью более точной диагностики и определения тактики лечения выполняется
компьютерная томография, позволяющая уточнить локализацию камня, его плотность,
состояние почек и мочевых путей.
4.
1. Печёночная колика при остром холецистите отличается первичной
локализацией боли в правом подреберье и последующим распространением по всему
животу. Боль чаще возникает спустя 2-3 часа после употребления жирной и жареной пищи,
отдаёт в правую подключичную ямку, в шею, в спину, сопровождается тошнотой, рвотой,
пожелтением склер и кожи, усиливается при надавливании на живот в области подреберья.
2. Боль при остром аппендиците появляется в правом подреберье, переходит на
центр живота и затем в правую подвздошную область. Живот вздувается, отмечается
тошнота и рвота. Больной лежит на правом боку, поджав ноги к животу, движение
усиливает боль. Если при мочекаменной болезни лаборатория выявляет некоторое
увеличение лейкоцитов в крови, при аппендиците отмечается выраженный лейкоцитоз.
3. Симптомы почечной колики у женщин могут напоминать аднексит. Однако при
женских заболеваниях боль редко возникает внезапно, носит постоянный характер,
охватывает низ живота, отдаёт в прямую кишку, вызывая ощущение переполнения,
повышается температура тела, отмечается слабость, недомогание. Уточнить диагноз
помогает влагалищное исследование.
Ответы_СЗ_Лечебное дело_2017
122
4. Для острого панкреатита типичны опоясывающие боли, распространяющиеся от
подложечной области влево на спину. Отмечается тошнота и рвота, температура тела
остаётся нормальной, в крови и моче повышается количество ферментов-трансаминаз.
5.
Во время почечной колики применяют спазмолитики, НПВС.
Вне обострения: медикаментозное разрушение камней в зависимости от
химического состава камня: для коррекции нарушений пуринового обмена и при уратных
камнях применяют ингибиторы ксантиноксидазы - 1 месяц (эффективность - 92%);
урикуретики - 1-3 месяца; цитратные смеси - 1-6 месяцев. Суточный приём жидкости при
этой форме МКБ желателен в количестве не менее 2-2,5 л. Критерий эффективности
лечения: снижение или нормализация сывороточной концентрации и/или суточной
почечной экскреции мочевой кислоты.
При гиперурикурии применяют ингибиторы ксантиноксидазы - 1 курс лечения в
течение месяца (эффективность - 80%) или урикуретики + цитратные смеси: 1 курс лечения
- от 1 до 3 месяцев (эффективность - 90%). Критерий эффективности: снижение
сывороточной концентрации мочевой кислоты, повышение pH мочи до диапазона 6,2-6,8
(подщелачивание мочи). При применении цитратных смесей назначают 1 курс лечения
продолжительностью от 1 до 3 месяцев (эффективность - 96%). Критерий эффективности:
повышение рН мочи до диапазона 6,2-6,8 (подщелачивание мочи).
При показателях рН мочи ниже 5,8, кристаллурии мочевой кислоты или уратов
назначают цитратные смеси под контролем общего анализа мочи: длительность курса (1-6
месяцев) устанавливается индивидуально (эффективность - 100%). Критерий
эффективности: повышение рН мочи до 6,2-6,8 (подщелачивание мочи).
С целью литолиза мочекислых камней в почках назначают цитратные смеси на 1-3-
6 месяцев (эффективность - 83-99%) либо урикуретики в сочетании с цитратными смесями
в течение 1-3 месяцев (эффективность - 83-99%). Критерий эффективности: частичный или
полный литолиз.
Для коррекции нарушений щавелево-кислого обмена и при кальцийоксалатных
камнях применяют витамины группы В, тиазиды, дифосфонаты, окись магния, цитратные
смеси. Суточный приём жидкости - не менее 2-2,5 л. Диета предусматривает ограничение
употребления молока, сыра, шоколада, щавеля, салата, черной смородины, клубники,
крепкого чая, какао. При гипероксалурии, при кристаллурии оксалатов назначают витамин
В6 по 0,02 г 3 раза в день перорально в течение месяца (эффективность - 86%); окись магния
по 0,3 г 3 раза в день в течение месяца (эффективность - 82%). Критерий эффективности:
снижение или нормализация суточной почечной экскреции оксалатов.
При гиперкальциурии назначают тиазиды, курс лечения - 1 месяц (эффективность -
100%) либо дифосфонаты (ксидифон), курс лечения - 1 месяц (эффективность - 60%).
Критерий эффективности: снижение или нормализация суточной экскреции общего
кальция, снижение степени кристаллурии оксалатов.
Ответы_СЗ_Лечебное дело_2017
123
Для коррекции нарушений обмена веществ при кальцийфосфатных камнях
применяют дифосфонаты, мочегонные, антиазотемические, противовоспалительные,
камнеизгоняющие средства и препараты растительного происхождения, средства
коррекции кислотного равновесия. Диета предусматривает ограничение употребления
молока, сыра, рыбных продуктов. Если при этом имеется гиперкальциурия, применяют
дифосфонаты, курс лечения - 1 месяц (эффективность - 45-50%).
Критерий эффективности: уменьшение степени кристаллурии фосфатов. При
кристаллурии фосфатов эффективны мочегонные и противовоспалительные средства, а
также препараты растительного происхождения, курс лечения 1-3 месяца (эффективность -
40-45%). Критерий эффективности: уменьшение степени кристаллурии фосфатов.
С целью коррекции нарушений обмена веществ при цистиновых камнях суточный
прием жидкости должен составлять не менее 3 л. Применяют цитратные смеси, курс
лечения - 1-6 месяцев (эффективность - 60%). Критерий эффективности - уменьшение
кристаллурии цистина.
Механические способы разрушения камней: ударно-волновая литотрипсия, УВЛ -
литотрипсия является предпочтительным методом лечения многих пациентов, которым для
отхождения камней требуется медицинская помощь. В особенности литотрипсия
рекомендуется пациентам с конкрементами, локализованными в почке или проксимальных
(верхних) отделах мочеточника.
Достарыңызбен бөлісу: |