СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 299 [K004826]
1. Нарушение ритма сердца в виде суправентрикулярной экстрасистолии.
2. Диагноз «нарушение ритма сердца в виде суправентрикулярной экстрасистолии»
установлен на основании данных объективного осмотра (тоны приглушены, лѐжа
выслушивается до 10 экстрасистол. Стоя тоны ритмичные, экстрасистолы не
выслушиваются, при проведении пробы с физической нагрузкой (десять приседаний)
количество экстрасистол уменьшилось до одной) и инструментальных данных (ЭКГ:
синусовый ритм с ЧСС 64 в минуту, горизонтальная ось, регистрируются единичные
суправентрикулярные экстрасистолы).
3. Пациенту рекомендовано:
Суточное мониторирование ЭКГ.
В процессе 24 часовой записи ЭКГ оценивается количественная характеристика
пароксизмов экстрасистолии, их продолжительность, зависимость от времени суток, от
физической и эмоциональной активности; проводится анализ событий, непосредственно
предшествующих развитию залпа (паузы ритма, брадикардия, синусовая тахикардия,
суправентрикулярные аритмии, желудочковые экстрасистолы), проводится оценка
длительности интервала QT и альтернация зубца T. Дополнительно оцениваются
частотные характеристики базисного синусового ритма в дневное и ночное время, паузы
сердечного ритма, вариабельность и циркадность ритма.
Проба с дозированной физической нагрузкой.
Стресс-тесты (велоэргометрия, тредмил-тест) проводятся с целью исследования
чувствительности к физической нагрузке, выявления предположительно вагозависимой и
симпатозависимой экстрасистолии, определения адаптации интервала QT к нагрузке
(проводится у больных без синкопальных состояний в анамнезе, в кабинете
укомплектованном оборудованием для наружной кардиоверсии).
Эхокардиография.
Целью
эхокардиографического
исследования
является
изучение
морфометрических характеристик сердца (размеры камер, структурные заболевания
сердца, опухоли и др.); выявление признаков аритмогенной дисфункции миокарда, оценки
гемодинамической значимости (эффективности) экстрасистолии, оценки состояния
миокарда в экстрасистолическом комплексе и на синусовом ритме.
Дополнительные лабораторные данные:
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
280
а) Проведение всего комплекса клинико—биохимического исследования крови для
подтверждения или исключения миокардита (в совокупности с другими методами
обследования).
б) Электролиты крови.
в) Исследование гормонов щитовидной железы. Возникновение аритмий возможно
как при гипер-, так и при гипофункции щитовидной железы.
4. Все пациенты с суправентрикулярной и (или) желудочковой экстрасистолией
нуждаются
в
наблюдении
врача-детского
кардиолога.
Детям
с
редкой
суправентрикулярной экстрасистолией, в отсутствие данных за органическое поражение
сердца, динамическое наблюдение осуществляется 1 раз в год и включает проведение ЭКГ
и суточного мониторирования ЭКГ. Первичная госпитализация в специализированное
кардиологическое отделение связана с диагностикой причины впервые выявленной частой
экстрасистолии
и
проведением
этиотропного
лечения.
Продолжительность
госпитализации определяется основным заболеванием. При наличии частой
экстрасистолией у пациентов с наличием/отсутствием патологии сердца амбулаторное
наблюдение включает выполнение ЭКГ, суточного мониторирования ЭКГ и
ультразвукового исследования сердца не реже одного раза в 6 месяцев. При
прогрессировании в ходе динамического наблюдения и/или появлении симптомов,
связанных с наличием частой суправентрикулярной и (или) желудочковой
экстрасистолией (утомляемость, головокружение, обмороки) выполняется внеплановое
обследование в условиях стационара.
Цель
госпитализации:
определить
наличие
показаний
к
назначению
антиаритмической терапии и терапии хронической сердечной недостаточности, в случае
формирования аритмогенной дисфункции миокарда, определить наличие показаний для
проведения ЭФИ и радиочастотной катетерной аблации аритмогенного очага.
При отсутствии эктопической активности – снятие с диспансерного учета с
рекомендациями проведения ЭКГ после интеркуррентных заболеваний и в
декретированные возрастные периоды.
При наличии показаний к проведению РЧА пациент госпитализируется в
кардиохирургическую клинику, имеющую опыт проведения РЧА детям.
5. С учѐтом доброкачественного течения идиопатических суправентрикулярных
экстрасистол в большинстве случаев лечения не требуется. Дети с редкой
экстрасистолией, в отсутствие данных за органическое поражение сердца, нарушений
центральной гемодинамики не нуждаются в лечении, они требуют динамического
наблюдения не реже 1 раза в год. Интервенционное лечение не показано. При частой
идиопатической обсуждается вопрос о назначении антиаритмической терапии или о
проведении инвазивного ЭФИ и операции радиочастотной катетерной аблации
аритмогенного субстрата. Решение о назначении терапии, выборе препарата или
определение показаний для проведения РЧА субстрата ЖЭ должно быть строго
индивидуальным, с оценкой и сопоставлением пользы от терапии и рисков возможных
осложнений
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
281
Медикаментозная терапия основана на коррекции основных патофизиологических
механизмов развития экстасистолий и включает коррекцию метаболических нарушений,
воздействие
на
нейровегетативную
основу
аритмии
и
конкретный
электрофизиологический механизм аритмии.
Базисная терапия включает назначение ноотропных препаратов. Они оказывают
трофическое воздействие на вегетативные центры регуляции (Пирацетам 400 мг 2 раза в
сутки,
Пикамилон,
Энцефабол).
С
целью
коррекции
корково-подкорковых
взаимоотношений, а также учитывая возможные жалобы на тревогу, страх, нарушение сна
показаны Фенибут, Пантогам, а также адаптогены – настойка элеутерококка, женьшеня.
Кардиотрофические препараты – Кудесан.
Достарыңызбен бөлісу: |