Ситуационная задача 170 [K002017]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная М. 36 лет, продавец, обратилась к врачу-терапевту участковому с
жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, выпадение волос, ухудшение
памяти, снижение интереса к жизни, отѐчность лица, запоры, отсутствие менструаций в
течение 7 месяцев.
Из анамнеза: считает себя больной в течение последнего года.
Состояние постепенно ухудшалось, прибавила в весе 5 кг за период болезни.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Рост – 163 см. Вес – 66 кг.
Температура тела – 36,1 °С. Кожа бледная, сухая, на голенях выражено шелушение.
Пастозность лица, плотные отѐки стоп, нижней трети голени. Волосы на голове редкие,
ломкие. Оволосение на туловище соответствует женскому полу и возрасту.
Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Молочные железы не изменены.
Лакторея (++). Над симметричными областями грудной клетки перкуторно определяется
ясный лѐгочной звук. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 16 в минуту.
Область сердца визуально не изменена. Пульс на лучевых артериях ритмичный, слабого
наполнения, симметричный, 55 в минуту, АД – 126/80 мм рт. ст. Границы относительной
сердечной тупости: правая – 1 см вправо от правого края грудины, верхняя – нижний край
III ребра, левая – 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены,
ритм правильный, шумов нет, 55 в минуту. Язык чистый, отпечатки зубов на языке.
Живот мягкий, безболезненный. Печень при пальпации мягкая, безболезненная. Размеры
печени по Курлову: 9×8×7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы
(Мерфи, Кера, Мюсси, Ортнера) – отрицательные. Поясничная область внешне не
изменена. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Не пальпируются.
Костно-мышечная система без особенностей. Щитовидная железа не увеличена при
осмотре, при пальпации плотно-эластичная, безболезненная, узловые образования не
определяются. Симптомы Мебиуса, Кохера, Грефе – отрицательные.
При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие
данные.
Общий анализ крови: эритроциты - 3,2×10
12
/л (3,5-4,7×10
12
/л), гемоглобина - 101
г/л; СОЭ - 15 мм/ч. Общий анализ мочи: жѐлтая, удельный вес - 1022, белок - отр., сахар –
отр., эпителий - 2 в поле зрения, лейкоциты - 0-2 в поле зрения, эритроциты - 0-1 в поле
зрения. Глюкоза – 4,0 ммоль/л; железо – 5,5 мкмоль/л. ТТГ – 22,7 мкМЕ/мл , Т4 своб. – 6,3
пкмоль/л; АТ к ТПО – 250 Ед/мл (0-30).
УЗИ щитовидной железы: V общ. – 6,3 см
3
(8,3-18,0). Повышенной эхогенности.
Структура выражено диффузно-неоднородная.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Составьте и обоснуйте план лечения.
5. Оцените прогноз для пациента. Выберите тактику дальнейшего наблюдения.
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
192
Достарыңызбен бөлісу: |