Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Обоснуйте назначение медикаментозного и немедикаментозного лечения данного
пациента.
5. При повторном обращении к врачу-терапевту участковому через 1 месяц после
лечения пациентка отмечает улучшение самочувствия, исчезновение общей
слабости, болей в правом подреберье, горечи во рту, тошноты, отрыжки воздухом,
нормализацию стула. Объективно: язык влажный, не обложен; живот мягкий,
безболезненный. Симптомы Ортнера, Кери, Мерфи, Лепене, Мюсси-Георгиевского
справа – отрицательные. Общий анализ крови – в пределах нормы. Биохимия крови -
в пределах нормы. При УЗИ органов брюшной полости – патологических изменений
не выявлено. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
350
Ситуационная задача 292 [K003233]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина 49 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на общую
слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, почти постоянные
тупые боли в области правого подреберья, тошноту.
Из анамнеза. Считает себя больным в течение двух лет, когда впервые появились
общая слабость, повышенная утомляемость, чувство тяжести в области правого
подреберья. За медицинской помощью не обращался. Периодически принимал эссенциале
форте по 2 капсуле три раза в день, ферментные препараты: креон по 25000 Ед. два раза в
сутки; улучшения самочувствия не отметил. Настоящее обострение в течение месяца,
когда после значительной физической нагрузки усилились боли в области правого
подреберья, увеличилась общая слабость. Принимал баралгин, положительного эффекта
не наблюдалось. Операций, гемотрансфузий не было. Алкоголем не злоупотребляет,
гепатотоксичные лекарственные средства не принимал, был донором.
При осмотре: состояние удовлетворительное; рост - 177 см, вес - 79 кг, ИМТ - 25,2
кг/м
2
. Кожные покровы желтушной окраски, склеры иктеричны, выявляются
телеангиэктазии на груди, плечах и спине. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет.
ЧД - 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС - 72 в 1 минуту; АД-130/80
мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налѐтом. Живот мягкий, при пальпации
умеренно болезненный в области правого подреберья. Размеры печени по Курлову: 12
(+3)×8×7 см; при глубокой пальпации печень плотноватой консистенции, определяется
умеренная болезненность при пальпации. Селезѐнка не увеличена. Дизурии нет. Симптом
поколачивания по поясничной области отрицательный.
Результаты исследований.
Общий анализ крови: эритроциты – 4,5×10
12
/л; лейкоциты – 6,5×10
9
/л; нейтрофилы
– 4,5×10
9
/л; лимфоциты – 1,3×10
9
/л; моноциты – 0,44×10
9
/л; эозинофилы – 0,2×10
9
/л;
базофилы – 0,06×10
9
/л; Нb – 145 г/л; тромбоциты – 232×10
9
/л; СОЭ – 23 мм/ч.
Биохимия крови: общий билирубин – 35 мкмоль/л; непрямой билирубин – 29,5
мкмоль/л; прямой билирубин – 5,5 мкмоль/л; АЛТ – 230 ед/л; АСТ – 155 ед/л; ГГТП – 83
ед/л; ЩФ – 143 ед/л; глюкоза – 5,1 ммоль/л; креатинин – 72 мкмоль/л; мочевина – 3,2
ммоль/л; альбумин – 39 г/л; общий белок – 71 г/л; альфа-1-глобулины – 3,0 г/л; альфа-2-
глобулины – 5,5 г/л; бета-глобулины – 6,0 г/л; γ-глобулины – 17,5 г/л; ТТГ – 0,94 МЕ/л;
альфа-фетопротеин – 3,2 ед/л; ферритин – 53 мкг/л; трансферрин – 2,5 г/л; калий – 3,9
ммоль/л; Na–138 ммоль/л; амилаза – 43 ед/л; железо – 21,3 мкмоль/л; ХС – 5,0 ммоль/л;
церулоплазмин – 185 мг/л. ПТИ – 55%.
Иммуноферментный анализ (определение маркеров гепатитов В, С, D в сыворотке
крови): НВsAg (+); анти-НВs (-); анти-НВсIgG (+); HBeAg (-); анти-НВе (+); анти-НВсIgМ
(-); анти-НDV (-); анти-HCV (-); анти-ВИЧ – отрицательный.
Иммунологическое исследование: концентрация Ig класса G в сыворотке крови-7,0
г/л; молекулярно-биологические исследования: ПЦР: ДНК ВГВ – положительный;
количественный анализ ДНК ВГВ – 61000 МЕ/мл.
Кал на скрытую кровь – отриц. Общий анализ мочи: в пределах нормы.
Эластометрия печени: определена стадия F4 (по шкале МETAVIR), цирроз печени.
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
351
При УЗИ органов брюшной полости выявлены гепатомегалия, диффузные
дистрофические изменения паренхимы печени.
Рентгенологическое исследование легких: без патологических изменений. ЭКГ –
без патологических изменений; тест связи чисел – в пределах нормы.
Достарыңызбен бөлісу: |