Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
356
Ситуационная задача 295 [K003238]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Женщина 59 лет обратилась на приѐм к врачу-терапевту участковому с жалобами
на боли механического и стартового характера в коленных суставах (больше справа),
которые уменьшаются при использовании топических и пероральных НПВП.
Из анамнеза известно, что данные симптомы беспокоят пациентку в течение 5 лет и
постепенно прогрессируют. Ранее за медицинской помощью пациентка не обращалась, по
совету знакомых использовала эластичный
наколенник при ходьбе, обезболивающие
препараты – 1-2 раза в неделю. Отмечает усиление болевого синдрома в течение 2 недель,
после чрезмерной физической нагрузки (работа на дачном участке). Из-за усиления
болевого синдрома увеличила частоту приѐма обезболивающих средств. В
настоящее
время, находясь на пенсии, продолжает работать продавцом в магазине. Пять лет назад
была диагностирована язвенная болезнь ДПК. Больная
получила соответствующее
лечение и в настоящее время жалобы характерные для этой патологии отсутствуют.
При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ – 35 кг/м
2
.
Окружность талии – 104 см, окружность бедер – 110 см. Кожные покровы чистые,
обычной окраски. При осмотре костно-мышечной системы определяется незначительная
экссудация в
правом коленном суставе, варусная деформация коленных суставов, hallux
valgus с обеих сторон. При пальпации суставов болезненность в проекции щели правого
коленного сустава. Сгибание в коленных суставах справа до 100-110
градусов, слева до
120-130 градусов, боль при максимальном сгибании справа, крепитация с обеих сторон. В
лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС –
70 ударов в минуту, АД – 135/85 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный
во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания
по поясничной области отрицательный.
На рентгенограмме коленных суставов: незначительное сужение суставной щели,
субхондральный склероз, мелкие краевые остеофиты. На рентгенограмме стоп –
вальгусная деформация 1 плюснефаланговых
суставов с обеих сторон, значительное
сужение суставной щели и крупные остеофиты в 1 плюснефаланговых суставах с обеих
сторон.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Какие дополнительные методы обследования Вы бы назначили данному пациенту?
4. Определите план ведения пациентки с использованием медикаментозных и
немедикаментозных методов и профилактических мероприятий.
5. Пациентка повторно обратилась на консультацию через 5 лет. За
это время
отмечает прогрессирование суставного синдрома, ежедневную потребность в приѐме
НПВ, недостаточный эффект от приѐма обезболивающих. На рентгенограмме
коленных суставов – значительное сужение суставной щели, справа – до
контакта
костных поверхностей, крупные остеофиты. Какова Ваша дальнейшая лечебная
тактика? Обоснуйте Ваш выбор.