Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Обоснуйте назначение медикаментозного и немедикаментозного лечения данного
пациента.
5. Через 6 месяцев постоянного лечения концентрация ДНК ВГВ – 10 МЕ/мл.
Серологическое исследование (ИФА): НВsAg (-); анти-НВs (+); анти-НВсIgG (+);
HBeAg (-); анти-НВе (+); анти-НВсIgМ (-). Биохимия крови: АЛТ – 78 ед/л, АСТ – 52
ед/л, ГГТП – 26 ед/л; общий билирубин – 34 мкмоль/л; ПТИ – 60%; креатинин – 72
мкмоль/л. Общий анализ крови – в пределах нормы. Какова Ваша дальнейшая
лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
352
Ситуационная задача 293 [K003234]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина 48 лет обратился к врачу с жалобами на общую слабость, повышенную
утомляемость, снижение работоспособности, почти постоянные тупые боли в области
правого подреберья, тошноту, нарушение сна.
Из анамнеза. Считает себя больным в течение двух лет, когда впервые появились
общая слабость, повышенная утомляемость, чувство тяжести в области правого
подреберья, периодическое повышение температуры до субфебрильных цифр. За
медицинской помощью не обращался. При появлении болевого синдрома принимал
эссенциале форте по 2 капсуле три раза в день, ферментные препараты: креон по 10000
Ед. два раза в сутки, но-шпу; улучшения самочувствия не отметил. Настоящее обострение
в течение месяца, когда после перенесенного гриппа усилились боли в области правого
подреберья, увеличилась общая слабость. Операций, гемотрансфузий не было. Алкоголем
не злоупотребляет, гепатотоксичные лекарственные средства не принимал, был донором.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост – 165 см, вес – 70 кг, ИМТ – 25,7
кг/м
2
. Кожные покровы желтушной окраски, склеры иктеричны, выявляются
телеангиэктазии на груди, плечах и спине. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет,
ЧД – 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 74 в 1 минуту; АД –
130/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налѐтом. Живот мягкий, при пальпации
умеренно болезненный в области правого подреберья. Размеры печени по Курлову: 12
(+3)×8×7 см; при глубокой пальпации печень плотноватой консистенции, определяется
умеренная болезненность при пальпации. Селезѐнка не увеличена. Дизурии нет. Симптом
поколачивания по поясничной области отрицательный.
Результаты исследований.
Общий анализ крови: эритроциты – 4,6×10
12
/л; лейкоциты – 6,7×10
9
/л; нейтрофилы
– 4,4×10
9
/л; лимфоциты – 1,5×10
9
/л; моноциты – 0,46×10
9
/л; эозинофилы – 0,28×10
9
/л;
базофилы – 0,06×10
9
/л; Нb – 144 г/л; тромбоциты – 242×10
9
/л; СОЭ – 22 мм/ч.
Биохимия крови: общий билирубин – 36 мкмоль/л; непрямой билирубин – 30,5
мкмоль/л; прямой билирубин – 5,5 мкмоль/л; АЛТ – 218 ед/л; АСТ – 157 ед/л; ГГТП – 82
ед/л; ЩФ – 142 ед/л; глюкоза – 5,1 ммоль/л; креатинин – 64 мкмоль/л; мочевина – 3,2
ммоль/л; альбумин – 38 г/л; общий белок – 70,2 г/л; альфа-1-глобулины – 2,8 г/л; альфа-2-
глобулины – 5,7 г/л; бета-глобулины – 6,7 г/л; γ-глобулины – 17 г/л; ТТГ – 0,94 МЕ/л;
альфа-фетопротеин – 3,3 ед/л; ферритин – 55 мкг/л; трансферрин – 2,4 г/л; калий – 3,6
ммоль/л; Na–137 ммоль/л; амилаза – 42 ед/л; железо – 20,7 мкмоль/л; ХС – 5,2 ммоль/л;
церулоплазмин – 188 мг/л. ПТИ – 57%.
Иммуноферментный анализ (исследование крови на маркеры гепатитов В, С): анти-
HCV– положительный; НВsAg (-); анти-НВs (-); анти-НВсIgG (-); HBeAg (-); анти-НВе (-);
анти-НВсIgМ (-); анти-ВИЧ – отрицательный. Генотипирование HCV: генотип 1 –
положительный.
Иммунологическое исследование: концентрация Ig класса G в сыворотке крови -
7,2 г/л. Молекулярно-биологические исследования: ПЦР: РНК ВГС – положительный;
количественный анализ РНК ВГС – 31000 МЕ/мл.
Эластометрия печени: определена стадия F4 (по шкале МETAVIR), цирроз печени.
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
353
При УЗИ органов брюшной полости выявлены гепатомегалия, диффузные
дистрофические изменения паренхимы печени.
Анализ кала на скрытую кровь – отрицательный. Общий анализ мочи: в пределах
нормы. Рентгенологическое исследование легких: без патологических изменений. ЭКГ –
без патологических изменений.
Достарыңызбен бөлісу: |