Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Обоснуйте назначение медикаментозного и немедикаментозного лечения данного
пациента.
5. Через 4 недели терапии пациент отметил улучшение самочувствия, уменьшение
общей слабости; уровень РНК ВГС (количественный анализ) составил 24 МЕ/мл.
Биохимия крови: АЛТ – 108 ед/л, АСТ – 72 ед/л, ГГТП – 29 ед/л; общий билирубин –
34 мкмоль/л; ПТИ - 60%; общий анализ крови – в пределах нормы. При оценке по
шкале Бека депрессии не выявлено. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?
Обоснуйте Ваш выбор.
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
354
Ситуационная задача 294 [K003235]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной С. 29 лет, программист, обратился в поликлинику к врачу-терапевту
участковому с жалобами на тупые, ноющие малоинтенсивные боли в нижних отделах
живота ближе к левому флангу, возникающие перед дефекацией, либо усиливающиеся
сразу после опорожнения кишечника, длящиеся около 30-40 минут, разжиженный стул с
примесью слизи и небольших количеств алой крови, частота стула до 5-6 раз в сутки, в
том числе, в ночное время, ложные позывы на дефекацию с выделением из прямой кишки
только слизи с примесью алой крови, ощущение урчания, бурления в животе в течение
дня, снижение веса на 5 кг за прошедшие 4 месяца.
Из анамнеза: нарушение стула впервые отметил 5 месяцев назад после поездки на
юг в летнее время и связал указанный симптом с особенностями питания (употребление
больших количеств овощей и фруктов). Диарея сохранялась и прогрессировала и после
возвращения из отпуска. Самостоятельно принимал Смекту, Мезим с незначительным и
нестойким эффектом. Через 1,5 месяца отметил появление в кале слизи и прожилок крови,
затем появились слабые боли по левому флангу живота. Начал приѐм Но-шпы. По совету
родственницы 2 недели назад в течение 5 дней принимал Левомицетин по 3 таблетки в
день, на этом фоне значительно усилились диарея и боли в животе, увеличилась примесь
крови в кале, что и послужило поводом для обращения к участковому врачу. Обращение
за медицинской помощью откладывал, поскольку считал, что у него имеет место какое-то
инфекционное заболевание кишечника и опасался госпитализации в инфекционное
отделение, предпочитая лечиться самостоятельно. В прошлом в период студенчества
имели место неоднократные эпизоды жидкого стула, появление которых пациент
связывал с употреблением якобы недоброкачественных продуктов. Лечился, как правило,
самостоятельно, употреблял отвары вяжущих средств.
При осмотре: состояние удовлетворительное, температура тела – 36,8°С, рост - 178
см, вес - 61 кг, кожный покров и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Дыхание
везикулярное во всех отделах, хрипов нет. ЧД - 18 в 1 минуту. Сердце - тоны звучные,
ритм правильный. ЧСС - 92 в 1 минуту. АД – 120/85 мм рт. ст. Язык умеренно диффузно
обложен сероватым налѐтом, влажный. Живот участвует в дыхании, умеренно равномерно
вздут, при поверхностной пальпации мягкий, определяется умеренная болезненность по
левому флангу живота, при глубокой пальпации отчѐтливая болезненность в левой
подвздошной области, где пальпируется спазмированная, плотноэластическая,
болезненная сигмовидная кишка; остальные отделы толстой кишки безболезненны.
Пальпация эпигастральной и подрѐберных областей безболезненна Пузырные симптомы
отрицательные. Размеры печени и селезѐнки по Курлову: 10×8×7 см и 6×4 см
соответственно. Край печени не определяется. Симптом поколачивания в поясничной
области отрицательный.
В анализах: эритроциты - 3,02×10
12
/л, гемоглобин - 103 г/л, MCH - 23p/g, MCHC -
300 g/l , лейкоциты - 12,6×10
9
/л, СОЭ - 38 мм/час.
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
355
Копрограмма: кал разжиженный, неоформленный, мышечные волокна, крахмал
внутриклеточный в небольшом количестве, лейкоциты - до 30-40 в поле зрения,
эритроциты в значительном количестве, слизь в большом количестве. Фекальный
кальпротектин - 532 мкг/г. Общий белок сыворотки - 62,3 г/л, альбумины - 49,3%,
глобулины - 50,7%, СРП - 95 мг/л. Ректороманоскопия без подготовки: аппарат введен до
18 см. Слизистая оболочка прямой кишки диффузно гиперемирована, отѐчна, выраженная
контактная кровоточивость, множественные эрозии, местами, сливные, покрытые
фибрином. В просвете кишки слизь, окрашенная кровью, и жидкие каловые массы в
небольшом количестве.
Достарыңызбен бөлісу: |