Ситуационная задача 4 [K000115]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Пациент А. 45 лет, инженер, предъявляет жалобы на озноб, повышение
температуры тела до 39 °С, одышку инспираторного характера при обычной физической
нагрузке, сухой кашель, боль при глубоком дыхании и кашле справа в подлопаточной
области, общую слабость, утомляемость, потливость в ночное время.
Заболел остро три дня назад после переохлаждения, когда появились
вышеуказанные жалобы. Принимал жаропонижающие препараты с незначительным
эффектом. Обратился к врачу-терапевту участковому в поликлинику. В связи с тяжестью
состояния и подозрением на пневмонию направлен в приѐмный покой стационара по
месту жительства. В анамнезе: работает 15 лет инженером на машиностроительном
заводе. Не курит. Ранее у врача не наблюдался.
Объективно: общее состояние тяжѐлое. Кожные покровы повышенной влажности.
Цианоз губ. Рост - 175 см, вес - 72 кг. Окружность талии - 100. Периферических отѐков
нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Температура 39 °С. Грудная
клетка нормостеническая. При глубоком дыхании некоторое отставание в дыхании правой
половины грудной клетки. ЧДД - 24 в минуту. Справа по лопаточной линии отмечается
притупление перкуторного звука. При аускультации справа ниже угла лопатки
выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, звонкие мелкопузырчатые хрипы.
Ритм сердца правильный, соотношение тонов в норме, шумов нет. ЧСС – 110 ударов в
минуту. АД - 100/60 мм рт. ст. При поверхностной пальпации живот мягкий,
безболезненный. Печень по Курлову - 9×8×7 см, при пальпации нижний край гладкий,
безболезненный. Стул оформленный, без примесей. Мочеиспускание свободное,
безболезненное.
Общий анализ крови: эритроциты - 4,08×10
12
/л, гемоглобин - 120 г/л, лейкоциты -
13,2×10
9
/л, юные - 2%, палочки - 12%, сегменты - 56%, лимфоциты - 27%, моноциты - 3%,
СОЭ - 38 мм/ч.
На обзорной рентгенографии грудной клетки в прямой и боковой проекциях:
справа в нижней и средней доле затемнение в виде инфильтрата.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Какая тактика и терапия требуется пациенту при поступлении? Обоснуйте свой
выбор. Назовите критерии адекватности терапии.
5. Через 72 часа на фоне лечения сохраняются признаки интоксикации, лихорадка
(температура 37,9 °С), ЧДД - 22 в минуту, имеется гнойная мокрота. В общем
анализе крови: лейкоциты - 11×10
9
/л, нейтрофилы - 82%, юных форм - 7%. Какова
Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
5
Достарыңызбен бөлісу: |