Ситуационная задача 6 [K000117]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной Т. 42 лет госпитализирован в стационар по направлению врача-терапевта
участкового с жалобами на слабость, сонливость в дневное время, желтушность кожных
покровов, чувство тяжести в правом подреберье, периодические носовые кровотечения
после физической работы, увеличение живота в объѐме, отѐки на нижних конечностях в
области стоп и голеней.
В анамнезе: тяжесть в правом подреберье беспокоит в течение последних 3
месяцев. За последний месяц отметил нарастание общей слабости, увеличение живота и
желтуху. Употребляет водку по 200 г ежедневно в течение последнего года, наблюдается
у нарколога. Употребление наркотиков отрицает. Гемотрансфузий, оперативных
вмешательств не было.
Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное. Тест связывания чисел –
40 сек. Рост – 178 см, вес – 62 кг. Кожа обычной влажности, желтушная. В области груди
и верхней части спины видны «сосудистые звездочки». Склеры глаз иктеричны. Отѐки
стоп и нижней трети голеней. В лѐгких дыхание везикулярное, побочных дыхательных
шумов нет. ЧДД – 18 в минуту. При аускультации тоны сердца ритмичные, шумов нет.
ЧСС – 78 ударов в минуту. АД – 110/70 мм рт. ст. Язык влажный, малиновый, сосочки
сглажены. Живот увеличен в объѐме, пупок сглажен, на передней брюшной стенке
радиально от пупка определяются расширенные, извитые вены. В положении лѐжа живот
распластан. При пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Размеры печени
по Курлову - 15×15×13 см. Нижний край печени при пальпации плотный, бугристый. Стул
оформленный, коричневый, без патологических примесей. Размеры селезѐнки - 15×12.
Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча тѐмно-жѐлтая.
Общий анализ крови: эритроциты – 4,1×10
12
/л; Нb - 122 г/л; цветовой показатель –
0,9%; тромбоциты – 98×10
9
/л, лейкоциты – 3,2×10
9
/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные
нейтрофилы – 4%, сегментоядерные нейтрофилы – 63%, лимфоциты – 29%, моноциты –
3%, СОЭ – 22 мм/ч.
Биохимические анализы: общий билирубин – 130 мкмоль/л, прямой билирубин –
100 мкмоль/л, АЛТ – 120 Ед/л, АСТ – 164 Ед/л. МНО – 2, альбумин – 28 г/л.
Фиброгастродуоденоскопия: варикозное расширение вен пищевода I ст.
Ультразвуковое исследование брюшной полости: переднезадний размер правой
доли печени – 170 мм, контуры чѐткие и неровные. Паренхима неравномерно диффузно-
повышенной эхогенности. Диаметр портальной вены – 16 мм. Желчный пузырь
нормальных размеров, содержимое – желчь. Гепатикохоледох не расширен. Селезѐнка
расположена обычно, структура однородная, паренхима средней эхогенности. Площадь
селезѐнки – 36,1 см
2
. Свободная жидкость в брюшной полости.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Какая тактика и терапия требуется пациенту при поступлении? Обоснуйте свой
выбор.
5. Какие возможны осложнения данного заболевания?
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
7
Достарыңызбен бөлісу: |