ПРИЛОЖЕНИЕ К ЗАДАЧЕ 10
ВНЕШНИЙ ВИД БОЛЬНОГО
РЕНТГЕНОГРАММА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В ПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ
Инфильтративные изменения в нижней доле правого лѐгкого.
ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ 10
1.
Диагноз: нетяжёлая внебольничная правосторонняя нижнедолевая
пневмония.
Диагноз «правосторонней пневмонии» поставлен на основании:
o
жалоб (на повышение температуры до 38°С, слабость, озноб,
кашель со светлой мокротой);
o
анамнеза (острое начало заболевания);
o
данных объективного исследования (дыхание ослаблено в нижней
половине правого лёгкого, там же выслушивается крепитация, при
перкуссии - притупление перкуторного звука).
Нетяжёлая пневмония установлена ввиду отсутствия критериев
тяжести. Внебольничная пневмония установлена на основании начала
заболевания амбулаторно.
2.
Общий анализ крови (оценка воспалительной реакции);
общий
анализ
мокроты
(оценка
выраженности
местного
воспалительного ответа, дифференциальная диагностика с аллергическими
заболеваниями лёгких);
бактериологическое
исследование
мокроты
(для
выделения
возбудителя пневмонии);
рентгенография лёгких в прямой и правой боковой проекции (для
подтверждения наличия инфильтративных изменений в правом лёгком).
3.
Постельный режим, обильное питье.
Антибиотики широкого спектра действия пенициллинового ряда
(например, Амоксициллин 500 мг 3 раза в день внутрь).
Муколитик (например, Амброксола гидрохлорид по 30 мг 3 раза в день
внутрь). Жаропонижающие при температуре тела > 38°С (например,
Парацетамол 500 мг внутрь не чаще 1 раза в 6 часов).
4.
Диагноз: основной - агранулоцитоз. Осложнения: нетяжёлая
внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония.
Диагноз «агранулоцитоз» поставлен на основании данных общего
анализа крови (лейкопения, агранулоцитоз), а также с учётом наличия
инфекционного осложнения - нетяжёлой внебольничной правосторонней
нижнедолевой пневмонии.
Диагноз «пневмония» поставлен на основании жалоб (на повышение
температуры до 38°С, слабость, озноб, кашель со светлой мокротой):
-
анамнеза (острое начало заболевания с лихорадкой, интоксикацией и
влажным кашлем);
-
данных объективного исследования (дыхание ослаблено в нижней
половине правого лёгкого, там же выслушивается крепитация, при перкуссии
- притупление перкуторного звука);
-
изменений на рентгенограмме лёгких (инфильтративные изменения в
нижней доле правого лёгкого).
Пневмония внебольничная, так как возникла не в стационаре.
Пневмония нетяжёлая, так как отсутствуют следующие критерии
тяжёлого течения: температура тела > 38,5°С, САД < 90 мм рт. ст., ДАД < 60
мм рт. ст., поражение более 1 доли лёгкого, наличие лёгочных осложнений
пневмонии, ЧД > 30 в минуту, paO2 < 60 мм рт. ст., нарушение сознания,
сепсис. Лейкопения в данном примере первична и связана с
агранулоцитозом, а не с тяжестью пневмонии.
5.
Больной требуется госпитализация в гематологическое отделение
стационара.
|