Рис. 5.22.
Осмотр рта и горла
165
Системное обследование
5
5
Миндалины
Правильный осмотр миндалин требует хорошего
источника света, хорошо открытого рта и проворного
наблюдателя. Миндалины удивительно трудно визуа-
лизировать у новорожденных и младенцев, кажется,
что язык всегда поднимается вверх. Поразительно,
но до смешного легко пропустить расщелину мягкого
нёба у новорожденного. Иногда можно заметить раз-
двоенный язычок, который бывает связан с подслизи-
стой расщелиной мягкого нёба.
У вас есть всего несколько секунд, чтобы разглядеть
гиперемию, налеты или назальные выделения в ротоглот-
ке. При классическом стрептококковом тонзиллите обра-
зуются односторонние налеты или двусторонние фолли-
кулярные наложения на миндалинах. Кремообразные,
склонные к слиянию налеты типичны для инфекцион-
ного мононуклеоза; другими характерными признака-
ми этого заболевания являются петехии на слизистой
оболочке нёба и отекший язычок. Некоторые авторы
утверждают, что инфекционный мононуклеоз не встре-
чается у маленьких детей; но мы не можем подтвердить
или опровергнуть это утверждение. Не стоит забывать
о дифтерии, хоть теперь это редкое заболевание. Она
вызывает тяжелый лимфаденит, «бычью шею», появле-
ние сероватых плотных налетов на миндалинах, мягком
небе и выраженную интоксикацию.
В случае атипичного течения или отсутствия эффекта
от проводимой терапии у подростков необходимо исклю-
чить гонококковый тонзиллит. При осмотре миндалин
студент должен также обратить внимание на ротоглотку
для выявления признаков воспаления, налетов или пост-
назального затекания слизи. Постназальное затекание
можно вызвать, попросив ребенка долго тянуть «А-А-А».
Размер миндалин не имеет значения, если только
он не является экстремальным. Под чрезвычайно боль-
166
Системное обследование
5
шими миндалинами мы подразумеваем миндалины,
которые соприкасаются по средней линии (иногда назы-
ваемые «целующимися миндалинами»). Многократно
инфицированные миндалины могут иметь изъязвлен-
ный вид.
Язык
Большой выступающий язык — это признак врожден-
ного гипотиреоза. Макроглоссия также бывает вызвана
местной лимфатической или сосудистой аномалией.
Язык может казаться неуместно большим для малень-
кого рта, как при синдроме Дауна. «Географический»
язык — это язык с неравномерными красными лини-
ями и бледными участками. Обычно эти проявления
не имеют особого клинического значения.
Язык с равномерным белым налетом обычно связан
с недавним кормлением молоком. Монилиазная инфек-
ция (молочница) проявляется пятнистым белым налетом,
который с трудом снимается шпателем. Герпетический
стоматит поражает язык, слизистую оболочку глотки
и внутренней поверхности щек. Он хорошо васкуля-
ризирован, рыхлый, кровоточит при касании и связан
с выраженным слюноотделением. Характерно также
наличие мелких пузырьков с серозным содержимым,
которые после вскрытия могут образовывать мелкие
язвочки.
Слизистая оболочка щеки
Молочница появляется в виде серповидных белых
пятен на слизистой оболочке. Пятна Коплика
1
похожи
на крупинку соли с красным ободком; они обнаружи-
ваются в щечной борозде во время продрома кори.
Воспаление околоушного протока обычно подразуме-
вает острый вирусный паротит (свинку). Рецидивиру-
1
В отечественой литературе пятна Филатова–Бельского–Коп-
лика. —
Примеч. ред.
167
Системное обследование
5
5
ющий гнойный паротит (с камнем или без него) —
большая редкость в детском возрасте.
Зубы
Стоматологи хоть немного изучали общую медици-
ну. А вот врачи общей практики обладают минималь-
ными знаниями в области стоматологии, так как эта
информация практически отсутствует в большинстве
медицинских учебных программ. С детьми раннего
возраста у врача появляется уникальная возможность
попрактиковать в некоторых видах профилактической
стоматологии. Даже поверхностный осмотр полости рта
ребенка с быстрой оценкой состояния зубов и десен —
это полезное упражнение. Ниже приведены некоторые
сопутствующие эффекты стоматологического обследо-
вания (рис. 5.23).
1. Выявление кариеса, который все еще широко рас-
пространен, особенно среди малообеспеченных
слоев общества. Кариес верхних резцов иногда
называют «бутылочным кариесом».
2. Раннее выявление неправильного прорезывания
зубов, неправильного прикуса и аномалий раз-
вития.
3. Окрашивание зубов может иметь диагностическое
значение. Гипоплазия зубной эмали была описа-
на как следствие неонатальной гипокальциемии.
Коричневые или желтые пятна (которые флюоресци-
руют под лампой Вуда) являются побочным эффек-
том приема тетрациклина во время беременности
и в раннем детстве. Прием железа внутрь иногда
может привести к черной окраске зубов.
4. Уплощенные зубы наблюдаются и у нормальных
детей, и у детей-инвалидов, которые скрежещут
зубами (бруксизм).
5. Отсутствие зубов является признаком эктодер-
мальной дисплазии.
168
Системное обследование
5
6. Гингивит часто ассоциируется с кариесом. Разрас-
тание десны, с гингивитом или без него, встре-
чается у детей при длительном приеме фенитоина
и циклоспорина.
Достарыңызбен бөлісу: |