Передняя брюшная стенка, лапаротомии
Рис. 39. Топография забрюшинного пространства
жүктеу/скачать 2,84 Mb.
|
Топографическая анатомия (1)
- Бұл бет үшін навигация:
- – наружная косая мышца, 4 - внутренняя косая мышца, 5 – собственная забрюшинная клетчатка
- - мочеточник
- - широчайшая мышца
- - диафрагмальная фасция
- - почка, 7 - предпочечная фасция, 8 - брюшина, 9 - позадитолстоки- шечная фасция
- - квадратная мышца поясницы, 20 - внутрибрюшная фасция, 21 - поверхностный листок грудопоясничной фасции
- ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО
| Рис. 39. Топография забрюшинного пространства.
1 - поперечная фасция, 2 - поперечная мышца, 3 – наружная косая мышца, 4 - внутренняя косая мышца, 5 – собственная забрюшинная клетчатка, 6 - мочеточник, 7 - предпочечная фасция, 8 - правая почка, 9 - позадипочечная фасция, 10 - квадратная мышца поясницы, 11 - широчайшая мышца, 12 - поверхностная фасция, 13 - грудопоясничная фасция, 14 - большая поясничная мышца, 15 - выпрямитель позвоночника, 16 - нисходящая ободочная кишка, 17 - брюшина, 18 - жировая капсула почки (паранефрон), 19 - аорта, 20 - позадитолстокишечная фасция 1- диафрагмальная плевра, 2 - диафрагма, 3 - диафрагмальная фасция, 4 - печень, 5 - надпочечник, 6 - почка, 7 - предпочечная фасция, 8 - брюшина, 9 - позадитолстоки- шечная фасция, 10 - паранефрон и парауретериум, 11 — параколон, 12 - общие подвздошные сосуды, 13 - подвздошная мышца, 14 - подвздошная фасция, 15 - собственная забрюшинная клетчатка, 16 - глубокая пластинка грудопоясничной фасции, 17 - выпрямитель позвоночника, 18 - позадипочечная фасция, 19 - квадратная мышца поясницы, 20 - внутрибрюшная фасция, 21 - поверхностный листок грудопоясничной фасции, 22 - XII ребро, 23 - XI ребро. подвздошных костей. Определив положение остистого отростка Liv, можно найти точки для более высокой спинномозговой пункции. Спинномозговая пункция выполняется для взятия ликвора с целью диагностического исследования, для снижения внутричерепного давления, для спинномозговой анестезии. Проекция почек. Левая почка верхним полюсом проецируется на уровне ТhxII, нижним полюсом на уровне LII, что на 3-4 см выше гребня подвздошной кости по лопаточной линии. XII ребро пересекает левую почку на середине. Правая почка располагается на 2-2,5 см ниже левой. Нижний полюс ее на уровне нижнего края LII что на 2-2,5 см выше гребня подвздошной кости. XII ребро пересекает правую почку на границе её верхней трети. Проекция мочеточников идет в виде прямых линий от задних почечных точек вниз по верхушкам поперечных отростков поясничных позвонков. Проекция поджелудочной железы располагается по косой линии: справа (головка) от LI-LII до уровня ThXI-ThXII слева (хвост железы). ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО Границы: спереди - париетальная брюшина задней стенки брюшной полости; сзади - внутрибрюшная фасция; вверху диафрагма, в которой в пределах пояснично-реберных треугольников расположены её слабые места; внизу пограничная линия на входе в малый таз. Органы, оказавшиеся генетически в забрюшинном пространстве вторично:12-перстная кишка (нисходящий, нижний горизонтальный и восходящий отделы), поджелудочная железа, задние стенки восходящей и нисходящей ободочной кишки, которые лишены брюшины (вместо нее фасциальная пластинка - фасция Тольдта). Органы, первично заложенные в забрюшинном пространстве: почки, мочеточники, надпочечники, аорта, нижняя полая вена, начальный отдел грудного лимфатического протока с молочной цистерной, лимфатйческие узлы, пограничные симпатические стволы, нервные сплетения вегетативной нервной системы. Забрюшинная фасция расположена в среднем промежутке между передней и задней стенкой забрюшинного пространства. Впереди почки идет предпочечная фасция, позади - позадипочечная. Окружая почку, эти листки образуют наружную капсулу почки. Предпочечная фасция образует капсулу для надпочечников, а позадипочечная - влагалища для мочеточников. Слои клетчатки. I слой - собственная забрюшинная клетчатка - между внутрибрюшной и позадипочечной фасцией. Сообщается с предбрюшинной клетчаткой. В ней располагаются аорта и нижняя полая вена, лимфатический проток, симпатические стволы и нервные сплетения, начало непарной и полунепарной вен. I слой - околопочечная клетчатка, ограниченная передним и задним листками забрюшинной фасции. Это жировая капсула почки (паранефрон). Соединяется с жировой клетчаткой вокруг мочеточника (парауретериум). К этому же слою относится клетчатка ложа надпочечника, которая не связана с паранефральной клетчаткой. Паранефрит развивается при переходе воспаления на клетчатку с почки. II слой - околоободочная клетчатка (параколон) – между брюшиной и забрюшинной фасцией. Доходит до позвоночника, но с одной стороны на другую не переходит. Вверху и внизу ограничена уровнем начала и конца фиксированных отделов толстой кишки. В параколон расположены задние стенки восходящей и нисходящей кишки, а также 12-перстная кишка и поджелудочная железа. Параколит развивается при переходе воспаления с толстой кишки и при воспалении ретроперитонеально расположенного червеобразного отростка. Почки Положение почек в норме от ТhХii до Li-Lii; высокое положение от ThXi до Li, низкое - от ThXii до Lii-Liii- Вертикальный размер почки обычно 10-12 см. Почки лежат в мышечных ложах, представляющих собой углубления в поясничной и квадратной мышцах. Дистопия - врожденная аномалия положения почки. Торакальная дистопия - часть почки расположена в грудной полости. Почечная артерия отходит от грудной аорты, мочеточник удлинен. Поясничная дистопия - ворота почки расположены на уровне Lii, артерия отходит от брюшной аорты выше бифуркации. Мочеточник укорочен пропорционально дистопии. Подвздошная дистопия - почка в области крыла подвздошной кости, артерии множественные, отходят от бифуркации или от общей подвздошной артерии, почки гипоплазированы. Тазовая дистопия - почка расположена в малом тазу, артерии множественные, короткие, короткий мочеточник, ги- поплазия почки, лоханки обращены кпереди. Специального лечения дистопия не требует. Следует дифференцировать дистопию с подвижной почкой, блуждающей почкой и нефроптозом, требующим оперативного лечения - нефропексия почки. Смещение почки в норме происходит соответственно фазам дыхания: на вдохе ниже, на выдохе почка поднимается вверх. Амплитуда этих движений не превышает 2-3 см. Фиксация почки обеспечивается её связками с органами брюшной полости (печень, 12-перстная кишка, диафрагма), прочным положением в собственном ложе, внутрибрюшным давлением, сосудистой ножкой, фасциально-жировым аппаратом. Кровоснабжение почек осуществляется за счет почечных артерий, идущих от аорты, и почечных вен, впадающих в нижнюю полую вену. Левая артерия короче правой, а вены наоборот правая вена короче левой. В почке 5 артериальных сегментов: верхний полюсной, нижний полюсной, передний верхний, передний нижний, задний сегменты. Почечная ножка - сосуды лежат на передней стенке почечной лоханки, вена выше и кпереди от артерии. Лоханка и начальный отдел мочеточника расположены позади сосудов. В состав почечной ножки входят артерия, вена и мочеточник. Капсулы почки: наружная (фасциальная), жировая, фиброзная (собственная). Мочеточники Положение и проекция. Оба мочеточника лежат на передней поверхности большой поясничной мышцы. Перед выходом в таз мочеточник пересекает бедренно-половой нерв, из-за чего при колике возможна иррадиация болей в мошонку, яичко или в большие половые губы. Ниже мочеточник пересекает семенные, а затем подвздошные сосуды. Проецируется мочеточник на переднюю брюшную стенку по краю прямой мышцы живота. Отделы мочеточника - брюшной и тазовый. Мочеточник на всем протяжении лежит забрюшинно, впадает в мочевой пузырь на нижней его стенке в вершине мочевого треугольника. Тазовый отдел делят на пристеночный и висцеральный. В брюшном отделе выделяет лоханочно-мочеточниковый сегмент. Сужения: верхнее - в месте перехода лоханки в мочеточник. На уровне лоханочно-мочеточникового сегмента возможны врожденные сужения, приводящие к гидронефрозу. Среднее – на уровне пограничной линии. Это самое узкое место в мочеточнике, здесь задерживаются проходящие по нему камни. Нижнее – перед впадением в мочевой пузырь. В местах сужений диаметр мочеточника может составлять 2-3-4 мм. Длина мочеточника у мужчин 30-32 см, у женщин 27-29 см. Диаметр от 0,5 до 1 см. Артерии к мочеточнику отходят в верхней части от почечной артерии (мочеточниковые ветви); в средней части от яичковой артерии (или яичниковой), от брюшной аорты или подвздошных артерий; в нижней части мочеточник кровоснабжается из ветвей пузырных артерий, иногда из маточной артерии. Надпочечники Положение надпочечника выше верхнего полюса почки на её наружной капсуле. Он имеет капсулу, образованную предпочечной фасцией. Внутри капсулы жировая клетчатка, относящаяся ко II слою забрюшинной клетчатки. Кровоснабжают надпочечник верхняя надпочечниковая артерия (из нижней диафрагмальной артерии), средняя - от аорты, нижняя - от почечной артерии. Брюшная аорта отдает последовательно сверху вниз следующие ветви: нижние диафрагмальные артерии, чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия, средние надпочечниковые артерии, почечные артерии, яичковые (яичниковые) артерии, нижняя брыжеечная артерия. По ходу аорты от нее отходят также 4 пары поясничных артерий. Заканчивается аорта бифуркацией, на уровне Lv она делится на правую и левую общие подвздошные артерии. По центру бифуркации вниз идет срединная крестцовая артерия. Нижняя полая вена расположена справа от брюшной аорты. Впадающие в нижнюю полую вену сосуды соответствуют ветвям аорты. Кроме того, в нее вливаются печеночные вены. Пограничный симпатический ствол правый и левый, располагаются по бокам от позвоночника и представляют собой поясничную часть общего симпатического ствола. Обеспечивают также иннервацию и нижних конечностей. Удаление симпатического ствола при облитерирующем эндартериите снимает сосудистый спазм, вызывает расширение артерий нижних конечностей и улучшает кровообращение в них. Нервные (вегетативные) сплетения располагаются в местах отхождения крупных сосудов от аорты, а также в воротах почек, надпочечников. Имеются чревное, верхнебрыжеечное и нижнебрыжеечное сплетения, почечные сплетения. Сплетения содержат парасимпатические и симпатические нервные элементы. В совокупности нервные сплетения образуют мощное брюшное аортальное сплетение. Грудной лимфатический проток формируется в забрюшинном пространстве. Начальный отдел грудного лимфатического протока, собирающего лимфу от нижних конечностей, таза, забрюшинного пространства и органов брюшной полости, после расширения под диафрагмой (молочная цистерна) проходит через аортальное отверстие в грудную полость (в заднее средостение). Впадает в левый венозный угол. жүктеу/скачать 2,84 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|