Руководство Инфекционные болезни Главные редакторы акад. Ран н. Д. Ющук, акад. Раен ю. Я. Венгеров

Р
А
З
Д
Е
Л
IV
средств. Индивидуальная профилактика предусматривает ношение марлевых 
масок и респираторов. Для химиопрофилактики рекомендуют назначение рибави- 
рина, а также препаратов ИФН и его индукторов.
ПАТОМОРФОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Коронавирусы поражают эпителий ВДП и ЖКТ. Основными клетками- 
мишенями для вирусов ТОРС и БВРС-КоВ/MERS являются клетки альвеолярно­
го эпителия, в цитоплазме которых происходит репликация вируса. После сбор­
ки вирионов они переходят в цитоплазматические вакуоли, которые мигрируют 
к мембране клетки и путем экзоцитоза выходят во внеклеточное пространство, 
причем до этого не происходит экспрессии антигенов вируса на поверхность 
клетки, поэтому антителообразование и синтез ИФН стимулируются относитель­
но поздно. Сорбируясь на поверхности клеток, вирус способствует их слиянию 
и образованию синцития. Тем самым осуществляется быстрое распространение 
вируса в ткани. Действие вируса вызывает повышение проницаемости клеточных 
мембран и усиленный транспорт жидкости, богатой альбумином, в интерстици­
альную ткань легкого и просвет альвеол. При этом разрушается сурфактант, что 
приводит к коллапсу альвеол, в результате чего резко нарушается газообмен. 
В тяжелых случаях развивается острый РДС, сопровождающийся тяжелой ДН. 
Вызванные вирусом повреждения «открывают дорогу» бактериальной и гриб­
ковой флоре, развивается вирусно-бактериальная пневмония. У ряда пациентов 
вскоре после выписки наступает ухудшение состояния, связанное с быстрым раз­
витием фиброзных изменений в легочной ткани, что позволило предположить 
инициацию вирусом апоптоза. Возможно, коронавирус поражает макрофаги и 
лимфоциты, блокируя все звенья иммунного ответа. Однако наблюдавшаяся в 
тяжелых случаях ТОРС лимфопения также может быть обусловлена и миграци­
ей лимфоцитов из кровяного русла в очаг поражения. Таким образом, в настоя­
щее время выделяют несколько звеньев патогенеза ТОРС и БВРС-КоВ/MERS:
❖ первичное поражение вирусом альвеолярного эпителия;
❖ повышение проницаемости клеточных мембран;
❖ утолщение межальвеолярных перегородок и скопление жидкости в альвео­
лах;
❖ присоединение вторичной бактериальной инфекции;
❖ развитие тяжелой ДН, которая служит основной причиной смерти в острой 
фазе болезни.
Установлена корреляция между низкой концентрацией ИЛ-8 и TNF-a в перифе­
рической крови больных и тяжестью заболевания.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Инкубационный период коронавирусной инфекции, протекающей, как ОРВИ, 
составляет 2 -3 сут. Заболевание начинается остро, протекает с умеренно выра­
женными явлениями интоксикации и симптомами поражения верхних отделов 
респираторного тракта. Температура тела, как правило, нормальная. Катаральный 
синдром в большинстве случаев проявляется ринитом с обильным серозным 
отделяемым. Иногда на фоне слабовыраженных явлений интоксикации больные 
отмечают першение в горле, сухой кашель. При осмотре отмечается гиперемия 
слизистой оболочки задней стенки глотки, гиперемия и отек слизистой оболочки 
носа, Продолжительность болезни от 5 7 сут. У детей раннего возраста коро- 
иааирусная инфекция может протекать тяжело с поражением НДП и развитием 
пневмонии.
7 6 2
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ

Описаны нозокомиальные вспышки коронавирусной инфекции, проявляющие­
ся синдромом острого гастроэнтерита.
У ТОРС инкубационный период от 2 до 7 сут, в ряде случаев удлиняется до 
10 дней. Начало болезни острое, первые симптомы — озноб, головная боль, боли 
в мышцах, общая слабость, головокружение, повышение температуры тела до 
38 °С и выше. Помимо указанных выше симптомов, у части больных наблюдают 
кашель, насморк, боли в горле, при этом имеется гиперемия слизистой оболочки 
нёба и задней стенки глотки. Возможны также тошнота, одно- или двукратная 
рвота, боли в животе, жидкий стул. Через 3 -7 сут, а иногда и раньше болезнь 
переходит в респираторную фазу, которая характеризуется повторным повыше­
нием температуры тела, появлением упорного непродуктивного кашля, одышки, 
затрудненного дыхания. Наблюдаются бледность кожи, цианоз губ и ногтевых 
пластинок, тахикардия, приглушение тонов сердца, тенденция к артериальной 
гипотензии. При перкуссии грудной клетки определяют участки притупления 
перкуторного звука, выслушивают мелкопузырчатые хрипы. У 80-90% заболев­
ших в течение недели состояние улучшается, симптомы ДН регрессируют и насту­
пает выздоровление. У 10-20% больных состояние прогрессивно ухудшается и 
развивается картина, сходная с РДС.
Таким образом, ТОРС — циклически протекающая вирусная инфекция, в раз­
витии которой можно выделить три фазы.
• Лихорадочная фаза. Если течение болезни завершается на этой фазе, конста­
тируют легкое течение болезни.
• Респираторная фаза. Если характерная для этой фазы ДН быстро разрешает­
ся, констатируют среднетяжелое течение болезни.
• Фаза прогрессирующей ДН, которая требует проведения длительной ИВЛ, 
часто завершается летальным исходом. Такая динамика течения болезни 
свойственна тяжелому течению ТОРС.
У некоторых больных, помимо респираторного синдрома, наблюдаются при­
знаки поражения ЖКТ: тошнота, повторная рвота, диарея, которые отмечаются 
до 30% случаев.
Клиническая картина БВРС характеризуется лихорадкой, кашлем, одыш­
кой, затрудненным дыханием и в большинстве клинически подтвержден­
ных случаев быстро переходит в тяжелую первичную вирусную пневмонию. 
У пациентов, страдающих хроническими заболеваниями органов дыхания и 
сердечно-сосудистой системы, метаболическим синдромом и иммунодефи- 
цитными состояниями различного генеза, на первом плане могут быть сим­
птомы поражения ЖКТ. ВОЗ рекомендует рассматривать в качестве возмож­
ного БВРС, требующего соответствующего лабораторного подтверждения, 
санитарно-гигиенических мероприятий и госпитализации, все случаи острых 
респираторных вирусных заболеваний, осложненные ОРДС, при наличии эпи­
демиологических данных — пребывания на Ближнем Востоке в течение 14 сут 
до начала заболевания.
Описаны легкие и бессимптомные случаи заболевания, которые могут привести 
к скрытому распространению инфекции.
ДИАГНОСТИКА
Клинически коронавирусная инфекция с поражением 
ВДП 
не отличается от 
риновирусного заболевания. Диагностика ТОРС также представляет большие 
трудности, так как отсутствуют патогномоничные симптомы. Большое значение 
имеет эпидемиологический анамнез. 
В 
типичных тяжелых и среднетяжелых слу­
чаях имеется характерная динамика заболевания.
ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ 
7 6 3
ГЛ
А
ВА
2
1

Р
А
З
Д
Е
Л
I
V
В связи с этим в качестве ориентира используют критерии, разработанные CDC 
(США), согласно которым к подозрительным на ТОРС относят респираторные 
заболевания неустановленной этиологии, протекающие:
О-с
повышением температуры тела свыше 38 °С;
❖ с наличием одного или нескольких признаков респираторного заболевания 
(кашель, учащенное или затрудненное дыхание, гипоксемия);
❖ у лиц, выезжавших в течение 10 сут до заболевания в регионы мира, поражен­
ные ТОРС, или общавшиеся в эти сроки с больными, подозрительными на 
ТОРС.
С клинической позиции также важны отсутствие сыпи, полиаденопатии, гепато- 
лиенального синдрома, острого тонзиллита, поражения нервной системы, наличие 
лимфопении и лейкопении.
Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика
Картина периферической крови при ТОРС характеризуется умеренной тром- 
боцитопенией, лейко- и лимфопенией, анемией; часто наблюдают гипоаль- 
буминемию, реже — гипоглобулинемию, что связано с выходом белка во вне- 
сосудистое пространство вследствие повышенной сосудистой проницаемости. 
Возможно повышение активности АЛТ, ACT и КФК, что указывает на вероят­
ность органных поражений (печень, сердце) или развитие генерализованного 
цитолитического синдрома.
Иммунологические методы позволяют достоверно выявлять антитела к вирусу 
ТОРС и БВРС после 21 сут от начала болезни, ИФА через 10 сут от начала болезни, 
таким образом, они пригодны для ретроспективной диагностики или для популя­
ционных исследований.
Вирусологические методы позволяют выявить вирус в образцах крови, фека­
лий, респираторных секретов на клеточных культурах, а затем идентифицировать 
его при помощи дополнительных тестов. Этот метод дорогостоящий, трудоемкий 
и используется в научных целях. Наиболее эффективный метод ранней диагности­
ки — ПЦР, которая позволяет обнаружить специфические фрагменты РНК вируса 
в биологических жидкостях (кровь, кал, моча) и секретах (смывах из носоглотки, 
бронхов, в мокроте) на самых ранних стадиях болезни. Установлено не менее 
7 праймеров — нуклеотидных фрагментов, специфичных для вирусов ТОРС и 
БВРС.
Учитывая наличие у вирионов коронавирусов характерных морфологических 
черт, существенное значение в диагностике коронавирусных заболеваний может 
иметь электронная микроскопия.
Инструментальные методы
Рентгенологически выявляют интерстициальные инфильтраты, двустороннюю 
сливную пневмонию.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику ТОРС, БВРС-КоВ на 1-м этапе болезни 
следует проводить с гриппом, другими респираторными инфекциями и энтеро- 
вирусными инфекциями группы Коксаки-ЕСНО. В респираторной фазе прежде 
всего следует исключить орнитоз, микоплазмоз, респираторный хламидиоз и 
легионеллез.
Дифференциальная диагностика коронавирусной инфекции (ОРВИ) проводит­
ся с гриппом, респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией, риновирусной 
инфекцией и энтеровирусными заболеваниями (табл. 21.17, 21.18).
7 6 4
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ

ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ 
7 6 5
Т а б л и ц а 2 1 .1 7 . Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а гн о сти к а коронавирусной и нф екции с атипичным и пневм о­
ниями
Критерии
д и ф ф е р е н ­
циальной
диагностики
Д и ф ф еренцируем ы е заболевания
коронавирус- 
ная инфекция 
(ТО РС , 
Б В Р С -К о В )
легионеллез
орнитоз
респиратор­
ный мико- 
плазм оз
пневмо-
хлам идиоз
Начало
болезни
Острое
Острое, бурное
Острое
Чаще посте­
пенное
Острое, 
может быть 
подострое
Характер
лихорадки
Высокая, 
сохраняется до 
3-7 сут
Высокая с начала 
заболевания, 
ремиттирующая. 
Сохраняется до 
2-3 нед
Высокая, в 
течение 1-2 сут 
достигает макси­
мума, длится от 
нескольких дней 
до 3-4 нед (при 
тяжелых формах), 
неправильного 
типа, с повторны­
ми ознобами
В первые дни 
субфебриль­
ная, затем, 
с развитием 
пневмонии, — 
до высоких 
цифр
Высокая, 
длится 
несколько 
дней,при 
тяжелых 
формах 
сохраняется 
до 2 нед
Потливость
Не характерна
Характерны про­
фузные поты
Не характерна
Не харак­
терна
Может быть в 
период разга­
ра — иногда в 
период рекон- 
валесценции
Головная
боль
При выражен­
ной интокси­
кации
Характерна, выра­
женная
Характерна
Редко
Редко
Экзантема
Нет
При лихорадке 
форта Брегг может 
быть крупнопят­
нистая, корепо­
добная, скарла­
тиноподобная 
или петехиальная 
с первых дней 
болезни
Нет
Нет
Нет
Соответ­
ствие пульса 
температуре 
тела
Тахикардия
Относительная 
брадикардия в 
остром периоде, 
сменяющаяся 
тахикардией.
Г ипотензия
Брадикардия,
лабильность
пульса
Тахикардия
Тахикардия, 
лабильность 
пульса. 
Склонность к 
гипотензии
Катаральные
явления
Характерны
Не характерны
Отсутствуют
Характерны в 
продромаль­
ном периоде
Фарингит,
ринит
Поражения 
респиратор­
ного тракта
Пневмония
Возможен бронхит
Возможен ларин­
гит, трахеоброн- 
хит
Бронхит, тра- 
хеобронхит
Бронхит
Изменения в 
легких
РДС, чаще на 
3-5-е сутки
Пневмония 
(со 2-4-го дня 
болезни, нередко 
плевропневмония. 
Возможна ДН
На 2-4-й день 
болезни воз­
можно развитие 
пневмонии
Пневмония, 
чаще интер­
стициальная, 
возможен 
плевралный 
выпот, раз­
вивается на 
4-6-й день 
болезни
Характерна 
интерстици­
альная пнев­
мония

Р
А
З
Д
Е
Л
IV
7 6 6
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ

жүктеу/скачать 31,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: