Ббк 56. 14я7 К49 Клиническая психиатрия. Избранные лекции: Учебное пособие / Под ред. Л. М. Барденштейна, Б. Н. Пивня, В. А. Молодецких. М.: Инфра-м, 2014. 432 с.
жүктеу/скачать 4,42 Mb. Pdf көрінісі
|
Клиническая психиатрия лекции
- Бұл бет үшін навигация:
- 13.4. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
| 13.3. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
БАР принято считать мультифакторным заболеванием со значи- тельным вкладом наследственного компонента. Об этом свидетель- ствуют данные эпидемиологических, семейных и близнецовых иссле- дований. Их результаты демонстрируют, что риск возникновения БАР для биологических родственников пациентов значительно выше, чем в общей популяции: соотношение составляет 4—9 против 0,5—1,5%. Для кровных родственников пациента вероятность заболеть биполяр- ным расстройством I типа в течение жизни варьируется от 8 до 20%, а биполярным расстройством II типа — от 1 до 5%. При анализе близ- нецовой конкордантности БАР выявлено, что конкордантность в мо- нозиготных парах выше (57—93%), чем в дизиготных (5—24%). Спе- циальные методы изучения взаимодействия генетических и средовых факторов выявили более весомый вклад генотипических факторов (76%) в развитие биполярных психозов по сравнению со средовыми (24%). Причем отмечено, что чем больше в клинической картине бо- лезни представлен маниакальный аффект, тем меньше выражено па- тогенетическое влияние факторов внешней среды. Конкретные механизмы реализации генетической предрасполо- женности к БАР пока остаются неизвестными. 168 Наряду с наследственностью большое значение в этиопатогенезе БАР придают нарушениям обмена моноаминов, дисрегуляции био- логических ритмов, дисфункции эндокринной системы. Гипотезы, отражающие эти представления, являются общими для всех аффек- тивных заболеваний; они изложены в предыдущей лекции. 13.4. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ Как уже указывалось выше, клиническая картина биполярного расстройства складывается из аффективных фаз депрессивного, ма- ниакального спектра или смешанных состояний. Депрессивные фазы встречаются гораздо чаще, чем маниакальные. В классическом варианте они соответствуют эндогенной большой депрессии. Типич- ные маниакальные состояния характеризуются симптомами, поляр- ными тем, которые наблюдаются при депрессиях, а именно повы- шенным настроением (гипертимия), ускорением ассоциативных процессов и усилением двигательной активности. Эти основные симптомы составляют так называемую маниакальную триаду. Гипертимия возникает аутохтонно, вне связи с внешними причи- нами. Больные прибывают в приподнятом, веселом настроении (ве- селая мания), чувствуют себя бодрыми, полными сил и энергии. Временами может наблюдаться переход веселости в раздражитель- ность или гнев (гневливая мания). Патологически повышенное на- строение сопровождается ускорением мыслительных процессов, обильным образованием поверхностных ассоциаций, часто основан- ных на созвучии произносимых слов или формирующихся под влия- нием случайных внешних факторов, например попадающих в поле зрения предметов. Мысли быстро сменяют одна другую, в тяжелых случаях доходит до «скачки идей», дезорганизации мышления. Имеет место понижение концентрации внимания, повышенная отвлекае- мость на незначительные раздражители. Речь больных быстрая, часто громкая, они чрезмерно разговорчивы. Маниакальные больные гиперактивны. Это проявляется в увеличе- нии физической активности, неутомимой деятельности, обычно непро- дуктивной. Больные берутся за выполнение сразу многих дел, однако не доводят ни одно их них до конца из-за появления новых намерений. Характерный признак маниакального состояния — неадекватно завышенная самооценка, переоценка своих возможностей и способ- ностей. Больные считают, что чрезвычайно талантливы, компетент- ны во всех областях знаний, даже к которым по роду профессио- нальной деятельности не имеют отношения. Это приводит к тому, что пациенты зачастую бросают хорошую работу, приступают к осу- ществлению авантюрных идей, вкладывают деньги в рискованные проекты. Гипероценка личности может перерасти в бредовые идеи 169 величия, когда больной выражает уверенность в том, что он является посланником бога, пророком, великим государственным деятелем. Иногда бредовым идеям величия сопутствуют идеи преследования: пациент убежден в существовании врагов и заговора против него и связывал это с собственной значимостью. Наряду с бредовыми иде- ями встречаются и галлюцинаторные (преимущественно слуховые) расстройства, обычно конгруэнтные аффекту. Голоса сообщают боль- ному о его высоком предназначении, исключительных способностях. К признакам мании относятся также повышенная сексуальная активность (больные заводят множество знакомств, вступают в бес- порядочные половые связи), повышенный аппетит и укороченный сон (3—4 ч в сутки). Пациенты с манией, как правило, не осознают болезненности своего состояния, не видят необходимости в лечении. Из-за отсут- ствия критики, завышенной самооценки поведение больных может быть неадекватным общепринятым нормам (например, больной мо- жет громко петь ночью под окнами многоквартирного дома, где жи- вет его возлюбленная). Пациенты могут совершать импульсивные поступки, подвергая свою жизнь и жизнь окружающих опасности. В связи с этим у маниакальных больных часто возникают проблемы с правоохранительными органами. Степень выраженности маниакальных симптомов может быть различной: от легких гипоманиакальных состояний с эйфоричным настроением до тяжелых, с неудержимым психомоторным возбуж- дением, бессвязностью мышления и речи, немотивированной дея- тельностью, которое требует немедленной госпитализации. Гипоманиакальные состояния гораздо меньше вызывают наруше- ния поведения и социальной адаптации пациентов, чем мании. Кли- ническая картина гипоманий, в соответствии с указаниями DSM-IV, может включать следующие признаки: • повышенная самоуверенность и самооценка, идеи величия и преувеличенное ощущение собственной значимости; • Укорочение сна (для полноценного отдыха достаточно 2—3 ч). • ускорение речи, необычная разговорчивость или постоянная потребность говорить. • «скачка мыслей» с субъективным ощущением ускоренного мышления, переполнения мыслями, их нагромождения; • пониженная концентрация внимания (легкая переключаемость на незначительные раздражители); • усиление целенаправленной деятельности (в учебе, на работе, повышение половой активности); ощущение прилива энергии или психомоторное возбуждение; • чрезмерная гедоническая направленность, часто приводящая к нежелательным последствиям (например, неограниченные, им- 170 пульсивные, экстравагантные, нерациональные траты, сексу- альная неразборчивость). В ряде случаев клиническую картину аффективного приступа БАР определяет комбинация отдельных симптомов мании и депрес- сии. Такие состояния называют смешанными. При этом физическая гиперактивность может сосуществовать с депрессивным мышлением (что создает высокую опасность суицидального поведения) или дви- гательная заторможенность сочетаться с ускоренным мышлением. Смешанные состояния также наблюдаются при быстрой смене (часы, сутки) маниакальных состояний депрессивными или же при «сдвоенных», «строенных» аффективных фазах, когда возможны не- однократные переходы от депрессивного состояния к маниакаль- ному или наоборот. Следует отметить, что типичные проявления мании или депрес- сии отмечают только в 37,8% случаев. В основном наблюдается ати- пичная картина аффективных приступов с преобладанием тревож- ных, фобических, навязчивых, соматовегетативных, ипохондричес- ких нарушений или же с парциальной выраженностью отдельных симптомов мании или депрессии. Например, маниакальные при- ступы могут протекать с отчетливыми симптомами гиперактивности и отсутствии признаков ускорения ассоциативных процессов. жүктеу/скачать 4,42 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|