Э. К. Айламазян неотложная помощь при экстремальных состояниях
жүктеу/скачать 2,87 Mb.
|
neotlozhnaya pomosch
| Лечение. Ведущую роль в определении стратегии и тактики ведения больной острым панкреатитом играет хирург. В подавляющем большинстве случаев больные нуждаются в консервативной ИТ, которая должна начинаться как можно раньше и проводиться комплексно. Проводится лечение по следующим направлениям:
ликвидация интоксикации; профилактика и лечение инфекции; обезболивание; подавление секреции поджелудочной железы. Для снижения интоксикации, поддержки кровоснабжения органов и тканей проводят комплексную инфузионную терапию, включающую реополиглюкин, желатиноль, солевые растворы, альбумин, растворы ГЭК и глюкозы. Выбор и количество инфузионных средств определяется индивидуально под контролем пульса, АД, ЦВД, ЭКГ, уровня гемоглобина, гематокрита, амилазы, мочевины, креатинина, глюкозы, электролитов, КОС, КОД, диуреза. Рекомендуется раннее использование экстракорпоральных методов детокси-кации (плазмаферез, гемофильтрация, энтеросорбция) и фотомодификации крови. Эффективность лечения повышают сеансы ГБО. Для профилактики гнойных осложнений назначают антибиотики (амоксиклав, цефалоспорины). 364 Болевой синдром можно снять назначением анальгетиков и спазмолитиков: 1—2 мл 2 % раствора промедола, 5 мл баралгина, 2 мл но-шпы, 2 мл 2 % раствора папаверина гидрохлорида. Их действие можно усилить, добавляя антигистаминные средства: 1 мл 1 % раствора димедрола, 2 мл 2,5 % раствора пипольфена. В состав ин-фузионной терапии можно включить 100 мл 0,25 % раствора новокаина, который не только оказывает обезболивающее действие, но и обладает способностью угнетать внешнюю секрецию поджелудочной железы. Применение морфия и омнопона противопоказано из-за возможного спазма сфинктера Одди. Хороший эффект оказывает эпидуральная анестезия. Для снижения секреции поджелудочной железы проводят ряд мероприятий. В течение недели рекомендуют не принимать никакой пищи. Мало того, в первые дни каждые 4—6 ч с помощью зонда необходимо эвакуировать желудочное содержимое и вводить анта-циды (альмагель) или теплые щелочные растворы (натрия бикарбонат, минеральные воды). Для снятия дискинезии протоков поджелудочной железы добавляют инъекции церукала в количестве 2 мл (10 мг) каждые 8—12 ч. Назначение витаминов, коферментов и антиоксидантов весьма желательно. Если консервативная ИТ не приводит к успеху, то показания к операции формулирует хирург. Показаниями к хирургическому методу лечения являются гнойно-деструктивные формы панкреатита, нарастающий перитонит, холецистопанкреатит с деструкцией желчного пузыря. Вопрос об отношении к беременности решается индивидуально. В острой фазе заболевания прерывание беременности возможно только по строгим акушерским показаниям. Кесарево сечение в таких случаях производят экстраперитонеальным способом. Если выявляются сочетанные показания для акушерской операции и для операции по поводу панкреатита, то сначала производят кесарево сечение, экстирпацию матки с маточными трубами и затем — необходимый объем хирургического вмешательства. Однако у большинства женщин беременность прогрессирует (даже после хирургической операции) и роды совершаются через естественные родовые пути, хотя исходы для плодов нельзя признать благоприятными. Перинатальная смертность почти в 20 раз превышает средние показатели. Интоксикация, инфекция, медикаментозная агрессия приводят к большим перинатальным потерям, поэтому мы считаем, что до 12 нед. беременности существуют показания для ее прерывания; во II и III триместрах при угрозе самопроизвольного выкидыша или 365 преждевременных родов нецелесообразно проводить терапию, направленную на ее сохранение. При сроке 36—37 нед. для предупреждения осложненного течения родового акта необходимо начинать подготовку организма беременной к родам. Профилактика острого панкреатита должна начинаться еще до беременности с выявления и лечения всех женщин с патологией желчного пузыря и поджелудочной железы. Во время беременности женщина должна соблюдать соответствующую диету. 10.7. ОСТРАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА Острая непроходимость кишечника (ОНК) является одним из самых грозных и частых заболеваний органов брюшной полости. Эта патология составляет до 10 % случаев «острого живота» и занимает до 3,5 % коек хирургических стационаров; летальность при ней достигает 10—15 %. На исход заболевания решающее влияние оказывают сроки поступления больных в стационар и продолжительность времени, прошедшего от начала заболевания до операции. При поступлении в стационар в течение 6 ч от начала заболевания погибает 6—9 % больных, из поступивших на 2-е сутки — почти половина (Стручков В. П., Луцевич Э. В., 1986). При операциях в первые 3 ч от начала заболевания летальность составляет менее 5 % (при этом и операции проводятся большей частью щадящие). В половине случаев причиной смерти является перитонит (Горбашко А. И., 1990). В Санкт-Петербурге летальность при ОНК среди оперированных достигает 7—25 %. У 65 % погибших имела место поздняя госпитализация (Поташов Л. В., Фигурина Т. Д., 1998). По данным литературы, ОНК при беременности встречается чаще, чем вне ее. По срокам беременности ОНК распределяется следующим образом: в I триместре — 15,5 %, во II — 21,1 %, в III — 52,9 %, в родах — 2,3 % и в послеродовой период — 8,2 % больных. Беременных с ОНК редко оперируют в первые часы заболевания. Почти у половины женщин хирургическое вмешательство производится позднее 36 ч от появления начальных признаков заболевания, поэтому летальность от ОНК у беременных значительно выше, чем у небеременных, и нарастает со сроком беременности, что объясняется возрастающими диагностическими трудностями и связанной с ними задержкой операции. Потери плодов-новорожденных при ОНК выше, чем при любом другом заболевании группы «острого живота», и достигают 75 %, и даже 100 % (при наиболее тяжелых формах кишечной непроходимости). Среди наблюдавшихся нами (Айламазян Э. К., Семенова И. И., Старовойтов В. А., 1995) 366 32 беременных с ОНК погибли 3 женщины (9,4 %), общие потери плодов-новорожденных составили 28 % (после кесарева сечения - 15 %). Кишечная непроходимость представляет собой комплекс патологических состояний, при которых нарушается проходимость кишечника. Наиболее распространенным является разделение всех видов кишечной непроходимости на 2 группы — механическую и динамическую (соответственно 88 и 12 %). Частота их при беременности и вне ее примерно одинакова. Динамигеская непроходимость у беременных приобретает особое значение. Некоторые зарубежные авторы даже выделяют 2 варианта ОНК: ОНК при беременности и ОНК беременных. Причиной последней является встречающееся только у беременных полное или почти полное снижение тонуса дистального отдела толстой кишки, вследствие этого становится возможным сдавление его в месте перехода в малый таз головкой плода или маткой, даже сократившейся после родов. Подобную атонию кишечника объясняют гиперпродукцией гестагенов, что имеет экспериментальное подтверждение. Необычному сдавлению ректосигмального отдела кишки часто предшествуют упорные запоры. Характерной особенностью «непроходимости кишечника беременных» является сочетание ее с выраженным парезом и расширением мочеточников, нередко сопровождающимися пиелонефритом. Клинические проявления этого варианта непроходимости развиваются постепенно, начинаясь с задержки стула и газов, растяжения толстой кишки, которое впоследствии распространяется и на тонкую. Затем присоединяется «каловая» рвота, нарастают явления перитонита. Прерывание беременности на ранней стадии развития ОНК может способствовать излечению женщины консервативными мерами. В случаях, при которых хирургическое вмешательство неизбежно, беременность следует прерывать, иначе лечение может оказаться безуспешным. При беременности пользуются общепринятым разделением ме-ханигеской непроходимости на обтурационную, странгуляционную и смешанную. Некоторые авторы выделяют еще «сосудистую» непроходимость (инфаркт кишечника), единичные описания которой встречаются и при беременности. Среди наблюдавшихся авторами беременных с ОНК 22 женщины в прошлом перенесли чревосечение, у 3 непроходимость развилась на фоне аномалии развития кишечника, у 3 в связи с наличием злокачественной опухоли (у 2 — кишечника, у 1 — яичника IV стадии). В 1 случае опухоль яичника вовлекла в перекрут сигмовидную 367 кишку. Заворот кишечника наблюдался у 4 больных, еще у 4 — сложное узлообразование. Одна больная погибла в начале операции при наличии тромбоза мезентериальных сосудов, приведшего к некрозу всей тонкой кишки. К моменту операции срок беременности составлял 21—26 нед. у 4 больных, 28—35 нед. — у 13 и 36—40 нед. — у 15 женщин. жүктеу/скачать 2,87 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|