Э. К. Айламазян неотложная помощь при экстремальных состояниях
жүктеу/скачать 2,87 Mb.
|
neotlozhnaya pomosch
| Лечение. Трудности диагностики при беременности связаны и с тем, что в начальный период заболевания невозможно различить механическую и динамическую ее формы. Лечение же при них разное: хирургическое — при механической непроходимости и консервативное — при динамической. Поэтому в первые часы заболевания нельзя прибегать к хирургическому лечению, не испробовав консервативное. Консервативные методы при механической непроходимости имеют не только диагностическое, но и выраженное лечебное действие, делая ненужной операцию у трети больных.
Консервативное лечение начинают с введения атропина сульфата (1 мл 0,1 % раствора п/к). Через 40—60 мин ставят сифонную клизму. Применение усиливающих перистальтику средств до выяснения характера непроходимости считается непоказанным. Одновременно следует произвести эвакуацию желудочно-кишечного содержимого, наладить инфузионную терапию. Безуспешность консервативных мер в течение 1,5—2 ч служит основанием для операции. Если при поступлении в стационар диагноз острой механической непроходимости ясен, если имеются выраженные явления интоксикации, обезвоживания, признаки перитонита, консервативное лечение непроходимости бессмысленно и даже вредно из-за потери драгоценного времени и возможной травматизации кишечника. Тщательность дооперационной подготовки, своевременность и полноценность реанимационных мероприятий во время и после операции оказывают очень большое влияние на исход заболевания для матери и плода-новорожденного. Среди оперированных в клинике женщин у 9 беременных была произведена резекция кишечника (в одном случае удалено 2 метра тонкой и сигмовидная кишка — в итоге больная выжила). У остальных женщин удалось ограничиться разделением сращений, устранением заворота, удалением опухоли яичника, паллиативными операциями при раке. При спаечной ОНК представляется целесообразным в начале операции сначала устранить причину непроходимости, чтобы не усугублять тяжесть структурных изменений кишки, затем при жизнеспособном плоде произвести кесарево сечение, а уж потом — детальную ревизию брюшной полости, оценку жизнеспособности кишки, ее декомпрессию./ Особенно подчеркиваем важность тщательной перитонизации, выделенной из сращений части кишечника, осторожной оценки возможности ее сохранения, чтобы избежать вынужденной в ряде случаев релапаротомии, связанной со смертельным риском (в подоб- 370 ных случаях погибает почти треть больных). Среди наблюдавшихся нами больных у 3 на 7—10-й день после операции была произведена релапаротомия по поводу рецидива ОНК, 2 женщинам пришлось резецировать кишечник. Ход хирургических вмешательств прекрасно изложен в соответствующих руководствах, в вопросах же акушерской тактики до сих пор остается много неясного. Рекомендации авторов относительно сохранения беременности при операциях по поводу ОНК разноречивы. При рассмотрении их создается впечатление, подкрепленное опытом, что прерывание беременности безусловно показано лишь в случаях динамической кишечной непроходимости, обусловленной самой беременностью. В таких клинических ситуациях одно хирургическое лечение ОНК оказывается неэффективным. По нашему опыту, сохранение беременности при ОНК бывает целесообразным лишь в относительно малые ее сроки. В поздние сроки большие размеры матки, как правило, препятствуют полноценной ревизии брюшной полости и ходу основной операции. К тому же следует учитывать интересы плода, всегда страдающего при данном заболевании. Поэтому мы считаем, что при жизнеспособном плоде операцию следует начинать с кесарева сечения. При вынужденном в условиях перитонита кесаревом сечении вслед за опорожнением матки должно следовать ее удаление. Интересы спасения жизни женщины при этом тяжелейшем осложнении должны преобладать над всеми другими соображениями. В клинике кесарево сечение было произведено у 20 женщин, страдающих ОНК. В связи с перитонитом у 2 из них была удалена матка. Высокий процент проведения кесарева сечения вполне объясним: у 28 из 32 женщин срок беременности превышал 28 нед. У 10 женщин беременность пытались сохранить, но у 4 из них в ближайшие после операции дни наступили преждевременные роды. Резко недоношенные дети погибли, причем один антенатально. При механической кишечной непроходимости в ближайшие после операции дни нередко наступает прерывание беременности (иногда родовые схватки бывают прямым продолжением схваток, начавшихся еще до операции). При угрозе прерывания применение средств, сохраняющих беременность, может оказаться опасным, так как большинство из них понижают тонус кишечника и его моторику, что может ухудшить послеоперационное течение. Из 32 женщин с ОНК в клинике погибли 3: две в начале операции (больные с узлообразованием и тромбозом мезентериальных сосудов) вместе с плодами. Одна больная умерла вскоре после опе- 371 рации от случайной причины — разрыва аневризмы сосуда головного мозга. Таким образом, материнская смертность среди оперированных по поводу ОНК женщин составила 9,4 %. Из 20 детей, извлеченных при кесаревом сечении, было двое мертворожденных, один ребенок погиб на 5-й день жизни. Общая потеря плодов и новорожденных при ОНК у матерей составила 28 %. По нашим данным, кесарево сечение при ОНК в поздние сроки беременности существенно повышает шансы плода на выживание. Сочетание ОНК и беременности не является редкостью, и частота этой патологии будет возрастать, по данным хирургов (Макаров О. Н., 1993). Частота ОНК с 1930 г. выросла более чем в 27 раз. Учитывая это, всегда следует сохранять бдительность при появлении у беременных болей в животе, повторной рвоты, особенно если они возникают у женщин, перенесших в прошлом чревосечение. При этом следует помнить, что при любой катастрофе в брюшной полости закономерно повышается возбудимость матки, могут появляться нерегулярные и даже регулярные схватки. При подозрении на ОНК следует быстро использовать весь комплекс диагностических возможностей и не откладывать решение вопроса об операции больше чем на 2—3 ч. 10.8. ПЕРФОРАЦИЯ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Перфорация гастродуоденальных язв встречается у 2—2,5 % больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости и отличается высокой опасностью для жизни заболевших. Летальность при их хирургическом лечении в крупных учреждениях составляет 1,2—1,6 % (Комаров Б. Д., 1986). Зарубежные авторы приводят более высокие цифры летальности — до 10—11 % при прободении язв двенадцатиперстной кишки и около 40 % при прободении язв желудка. При выполнении операции в первые 12 ч летальность составляет 11 %, в более поздние сроки — в 4 раза чаще (Baumer F., 1987). Прогноз при прободных язвах лучше у лиц молодого возраста. Прободение язв двенадцатиперстной кишки отмечено в 10 раз чаще, чем язв желудка (Апанасенко Б. Г., 1990). При гастродуоденальных кровотечениях, потребовавших оперативного лечения, летальность составляет 16 % (Поташов Л. В. [и др.], 1999). Ежегодно от осложнений язвенной болезни (ЯБ) в стране погибает около 6000 человек (Пальцев А. И., 1998). Осложнения ЯБ при беременности встречаются очень редко. Это объясняется не столько редкостью сочетания язвенной болезни 372 с беременностью, сколько благотворным влиянием последней на течение заболевания у большинства женщин. Ремиссия ЯБ встречается у 80—85 % беременных (Василенко В. X. [и др.], 1987; Шехт-ман М. М., Бурдули Г. М., 1997). Ремиссию болезни объясняют снижением выработки соляной кислоты, оптимизацией кровообращения и гипотонией органов, гормональными влияниями, снижением частоты спастических состояний, а также улучшением условий пищевого режима беременной. В I триместре, к концу беременности и особенно в послеродовом периоде течение язвенной болезни может обостряться. В это время встречается подавляющее большинство осложнений: у 75 % женщин — в первое полугодие после родов, из их числа у 50 % — в первые 3 мес. Осложненные длительные роды, родовые травмы, кро-вопотери, стрессовые ситуации, изменение гормонального статуса, ведущие к снижению защитных сил организма, могут способствовать обострению течения ЯБ и привести к развитию грозных осложнений: желудочно-кишечным кровотечениям, прободению язв. Нельзя исключить связь заболеваний с гестозом, особенно с ранним токсикозом (у трети больных ЯБ отмечается рвота беременных) (Полощенкова Л. А., 1987). Как и вне беременности, среди осложнений ЯБ у беременных преобладают внутренние кровотечения, прободения чаще встречаются при язве двенадцатиперстной кишки. Эти осложнения хотя и редки, но чрезвычайно опасны. Материнская смертность при них достигает 16 %, а перинатальная — 10 % (Dordelmann Р., 1983). М. М. Шехтман и Г. М. Бурдули приводят данные}. Durdst, J. Klieger, у которых от перфорации язвы погибли 12 из 17 беременных, причем при жизни правильный диагноз был установлен лишь у 3 женщин. По данным В. В. Чуба и О. И. Остапенко (1987), из 78 наблюдавшихся ими беременных с ЯБ обострение процесса было выявлено у 12, причем у 2 возникло желудочно-кишечное кровотечение, в том числе у одной с последующей перфорацией желудка. Еще у 2 женщин кровотечение возникло в послеродовом периоде. У одной из них острые кровоточащие язвы желудка развились на фоне эклампсии, в результате больная погибла. Среди наблюдавшихся нами (Семенова И. И., Кудреватых И. П. и Старовойтов В. А., 1999) 13 беременных с ЯБ (у 12 женщин она была подтверждена с помощью фиброгастродуоденоскопии — ФГДС) у 8 имелось обострение процесса. Почти у всех женщин отмечено сочетание ЯБ с тяжелой соматической (частые приступы эпилепсии, атрофия зрительного нерва, холецистопанкреатит, МКБ, 373 ЖКБ) и акушерской патологией (эклампсия). У 2 беременных имелось дуоденальное кровотечение, в одном случае — профузное, возникшее при сроке 37 нед. Женщина поступила в тяжелом состоянии: НЬ — 39 г/л, Ht — 0,17. При ФГДС выявлена кровоточащая язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Кровотечение остановлено, выполнено массивное переливание крови. На следующий день — роды, закончившиеся наложением акушерских щипцов. Через 4 года мать и ребенок здоровы. Хирургическое лечение потребовалось 1 больной в возрасте 38 лет, поступившей в клинику при беременности 34—35 нед. с подозрением на ОНК. Многократно консультирована хирургами, проводилось консервативное лечение с диагнозом «Холецистопанкреа-тит? Гепатит?». В связи с ухудшением состояния оперирована на 4-е сутки от поступления с диагнозом «Высокая кишечная непроходимость». На операции выявлены язва двенадцатиперстной кишки, пенетрирующая в головку поджелудочной железы, обширный спаечный процесс, стеноз чревного ствола аорты. Симультанная операция: кесарево сечение, декомпрессия чревного ствола, резекция желудка по способу Бильрот-П. Выписана на 19-й день с ребенком. Хотя симптомы осложнений ЯБ в основном те же, что и вне беременности, диагностика их у беременных нередко оказывается весьма трудной, что иногда связано с отсутствием соответствующего язвенного анамнеза, молодым возрастом больных, необычным течением заболевания. Перфорация язвы иногда протекает скрытно, маскируясь клиникой острых аппендицита или холецистопанкреа-тита, ОНК; акушерскими осложнениями (наступлением родовой деятельности и чаще всего — отслойкой нормально расположенной плаценты). В подавляющем большинстве случаев клиническая картина прободной язвы мало отличается от ее симптоматики вне беременности: острое начало с резчайшими болями в эпигастральной области, которые в дальнейшем могут распространиться, иррадиировать под лопатку. Рвота нехарактерна, что облегчает дифференциальную диагностику с острым холециститом, панкреатитом, аппендицитом, кишечной непроходимостью. Нередки проявления шока. Положение больных вынужденное, так как любые движения вызывают усиление болей. Весьма болезненным может стать даже шевеление плода. Дыхание, как правило, затрудненное, болезненное. Отмечается напряжение мышц брюшной стенки, хотя иногда и небольшое, что, возможно, объясняется преобладанием прободений язв двенадцатиперстной кишки (в изливающейся жидкости меньше соляной кислоты). Большим подспорьем в диагностике является обнаружение 374 тимпанита в верхних отделах живота с исчезновением печеночной тупости. Рентгенодиагностика основывается на нахождении свободного газа под диафрагмой или в правой половине живота пристеночно при положении беременной на левом боку. Отсутствие газов в брюшной полости не может исключить прободения. ФГДС в сомнительных случаях может оказаться весьма полезной. Рекомендуемая некоторыми авторами лапароскопия, видимо, возможна в начальные сроки беременности. Лабораторные методы диагностики дают мало важных сведений. Подозрение на прободение гастродуоденальной язвы является показанием к немедленному чревосечению при любом сроке беременности и в послеродовом периоде. Выжидание присоединения пе-ритонеальных признаков грозит смертельной опасностью матери и плоду. Объем операции должен быть минимальным и сводиться в большинстве случаев к ушиванию перфорационного отверстия, что еще более обоснованно тем, что в молодом возрасте эта операция приводит к наилучшим отдаленным результатам. В начальные сроки беременности в некоторых случаях может иметь место резекция желудка. При жизнеспособном плоде или технических трудностях операции, обусловленных величиной матки, показано кесарево сечение, которое при перитоните должно завершиться удалением матки. Дооперационная подготовка и послеоперационное ведение осуществляются по общепринятым в хирургии нормам с учетом наличия беременности. В связи с особенностями клинического течения ЯБ, особой ее склонностью к обострению в послеродовом периоде все женщины с этим заболеванием после выписки из родильного дома должны находиться под строгим диспансерным наблюдением и получать противорецидивное лечение. 10.9. ПРОФИЛАКТИКА НЕКОТОРЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ «ОСТРОМ ЖИВОТЕ» Профилактика осложнений острых заболеваний органов брюшной полости при беременности должна начинаться задолго до ее наступления. Активное выявление и плановое лечение женщин репродуктивного возраста, страдающих хроническим холециститом, панкреатитом, ЯБ, выделение их в группу риска при беременности, соблюдение диеты, соответствующие лечебные мероприятия должны снизить частоту осложнений этих заболеваний и улучшить исходы для матери и плода. Вне беременности профилактически следует оперировать женщин с доказанным хроническим аппендицитом, с миомами, которые 375 могут быть причиной выкидыша или других осложнений, с опухолями яичника. Если эти заболевания выявлены при беременности, женщин предпочтительнее оперировать после 16 нед. — срока, когда риск аборта уменьшается. Профилактика послеоперационных осложнений (септических, пареза кишечника и т. п.) является чрезвычайно важной задачей. Все мероприятия должны проводиться по общим правилам, но с учетом наличия беременности. После операции не следует накладывать лед и груз на живот, важно соблюдать осторожность в расширении режима, в выборе средств, направленных на борьбу с парезом кишечника. В частности, необходимо избегать назначения прозери-на, введения в/в гипертонического раствора натрия хлорида, гипертонических клизм. Должны шире использоваться перидуральная анестезия и физиотерапия: диатермия области солнечного сплетения (в начале беременности) или поясничной области (в поздние сроки), которые не только помогают справиться с парезом кишечника, но и способствуют сохранению беременности. Не следует забывать о рефлексотерапии. С другой стороны, необходимо проявлять осторожность при применении средств, предупреждающих наступление схваток. При лечении больных следует помнить о возможном повреждающем плод действии многих препаратов. Профилактика преждевременного прерывания беременности после операции состоит в более длительном сохранении постельного режима и в применении соответствующего лечения угрозы прерывания беременности: седативные средства, витамины С и Е, при ощутимых сокращениях матки — свечи с папаверином или магния сульфат в/м, гестагены, эндоназальный электрофорез витамина Вх. При клинически выраженных симптомах угрозы прерывания беременности, особенно во II, III триместрах, терапию следует начинать с внутривенного введения токолитиков, сочетая его с дачей этих препаратов в таблетках и применением блокаторов кальциевых каналов (верапамил, финоптин, изоптин). Токолитики эффективны во все сроки беременности. Широко применяют антибиотики:/в I триместре полусинтетические пенициллины, позднее — пенициллины или цефалоспорины (минимум 5—7 дней). Инфузионная терапия по показаниям. Выписка больных из стационара должна осуществляться при отсутствии угрозы прерывания беременности, подтвержденной кли-нико-лабораторными и аппаратными методами. Ведение родов, наступивших в ранний послеоперационный период, должно отличаться бережностью. Следует применять тугое 376 бинтование живота, полноценное обезболивание с широким использованием спазмолитиков. В родах необходимо постоянно проводить профилактику внутриматочной гипоксии плода. Период изгнания следует укорачивать рассечением промежности или наложением акушерских щипцов. После выписки из стационара всех беременных, перенесших заболевания группы «острого живота», следует включать в группу риска по угрозе досрочного прерывания беременности, которое может наступить и в отдаленные после операции сроки. Плод у этих женщин следует рассматривать как перенесший внутриутробную инфекцию и следить за его развитием, состоянием фетоплацентарной системы (ультразвуковое, допплеровское, гормональное исследование, кардиотокография). При проявлениях фетоплацентарной недостаточности женщину следует госпитализировать и проводить соответствующую терапию. Как бы далеко по времени ни отстояли роды от хирургического вмешательства, их всегда следует вести с достаточной настороженностью в связи со склонностью к осложнениям: аномалиям родовых сил, асфиксии плода, кровотечениям в последовом и раннем послеродовом периодах. В родах необходимо исключить травматизацию плода. Педиатру следует учитывать возможность внутриматочного инфицирования ребенка, отставания его развития, неполноценность адаптации. жүктеу/скачать 2,87 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|