И. Н. Денисов Б. Л. Мовшович У. М. Мухиддинович общая врачебная π ракти ка внутренние болезни интернология практическое руководство
жүктеу/скачать 13,68 Mb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Показания к плановой госпитализации
- Информация для пациента и его семьи. Сове ты пациенту и
| Ц ель лечения: достижение клинической ремиссии при удовлетворительном качестве жизни. Задачи:
купирование неотложных состояний; комплексное медикаментозное лечение до до стижения ремиссии; поддерживающая терапия. Неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе У пациента с гипертрофической кардиомиопатией могут возникать эпизоды жизненно опасных аритмий, острая сердечная недостаточность, синкопаль-ные состояния. Способы их купирования - см. соответствующие разделы. 210 Амбулаторная кардиология Организация лечения • Показания к экстренной госпитализации в кардиологическое отделение: жизненно опасные аритмии; синкопальные состояния; острая сердечная недостаточность. • Показания к плановой госпитализации в кардиологическое отделение: необходимость уточнения диагноза, выработки оптимальной лечебной тактики. Плановая терапия Информация для пациента и его семьи. Советы пациенту и его семье. Гипертрофическая кардиомиопатия - длитель но протекающее заболевание, вынуждающее паци ента получать адекватную медикаментозную тера пию в течение многих лет. Индивидуальный прогноз определяется не только естественным течением болезни, но и тща тельностью соблюдения пациентом рекомендаций врача. При возникновении острых состояний следу ет немедленно обратиться к врачу. Члены семьи дол жны владеть навыками сердечно-легочной реанима ции. Мониторинг лечения: динамика клинических показателей (кардиалгии, частота синкопальных состояний и др.); ЭКГ покоя; холтеровское мониториро-вание при аритмиях, синкопальных состояниях; эхо-кардиография (динамика фракции выброса). При отсутствии жалоб, аритмий при холте- ровском мониторировании, мягком течении заболе вания медикаментозная терапия нецелесообразна. Можно ограничиться динамическим наблюдением (J. Goodwin). При отсутствии аритмии, но при наличии кли нических симптомов (кардиалгии, одышка, сердце биение) методом выбора является терапия β-адреноб- локаторами. Они благоприятно влияют на выражен ность градиента в н утр иже л уд очкового давления при нагрузке, улучшают диастолическую податливость миокарда левого желудочка у больных обструктив- ной кардиомиопатией как в покое, так и при физи ческой нагрузке. Это ведет к увеличению конечного диастолического объема левого желудочка, сниже нию конечного диастолического давления, β-адре- ноблокаторы играют существенную роль в предуп реждении прогрессирования и лечении начальных стадий сердечной недостаточности в том специфи ческом ее варианте (диастолический тип), который мы наблюдаем у больных гипертрофической карди омиопатией. Достоверных доказательств регресса гипертрофии миокарда в результате длительного ле чения β-адреноблокаторами получить пока не уда лось. Мерцательная аритмия у больных, леченных β-адреноблокаторами, возникает значительно реже, чем при естественном течении болезни. Малые дозы β-блокаторов у больных гипертрофической кардиомиопатией не эффективны! Используются суточные дозы обзидана 120-320 мг в течение длительного времени (месяцев и лет) под контролем числа сердечных сокращений и цифр артериального давления. Через 2-4 над. от начала терапии уменьшаются или исчезают кардиалгии, одышка, синкопальные состояния. У многих больных через 2-4 мес. определяются благоприятные сдвиги ЭКГ - интервал S-T приближается к изолинии, уменьшается глубина негативных зубцов Т, он становится изоэлектрическим и в ряде случаев положительным. В то же время эхокардиографические параметры меняются мало. При назначении β-блокаторов учитываются противопоказания к их применению (бронхообструктив-ные заболевания, гипотония, брадикардия, блокады сердца). Назначение нитратов по поводу кардиалгии при гипертрофической кардиомиопатии противопоказано, т.к. они могут усилить обструкцию выходного отдела левого желудочка. При наличии клинических симптомов заболе вания, если противопоказаны β-блокаторы и отсут ствует атриовентрикулярная блокада, назначаются антагонисты кальция. Они, как и β-блокаторы, улуч шают диастол ическое расслабление миокарда. Вера- памил назначается в дозе 120-240 мг/сут длительно. Факторы риска внезапной смерти (желудоч ковая экстр асистолия высоких градаций по В. Lown, эпизоды желудочковой тахикардии, выявленные клинически или при холтеровском мониторирова нии) - прямое показание к назначению кордарона. Начальная доза - 600 мг/сут в течение 1 нед., затем 400 мг/сут до устранения аритмии. Поддерживаю щая доза - 100-200 мг/сут с отменой препарата на 1 -2 дня еженедельно. При лечении кордароном нуж на известная осторожность. Он не показан при ги- пер- и гипотиреозе, неспецифических легочных син дромах, атриовентрикулярной блокаде 2-3 ст., вы раженной синусовой брадикардии. Сочетание факторов риска внезапной смерти и субъективных проявлений диктует необходимость сочетанной терапии кордароном и β-блокаторами жүктеу/скачать 13,68 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|