И ортопедия под редакцией к. А. Егиазаряна, И. В. Сиротина
жүктеу/скачать 34,42 Mb. Pdf көрінісі
|
Травматология и ортопедия Под ред К А Егиазаряна, И В Сиротина,
| Контрактура Дюпюитрена
Контрактура Дюпюитрена (ладонный фиброматоз) — /Хроническое дегенеративно-дистрофическое заболевание, в основе которого лежит прогрессирующее перерождение ладонного апоневроза, приводящее к формированию десмогенной сгибательной контрактуры пальцев кисти. Контрактура Дюпюитрена отличается высокой распространенно стью (7, 5% заболеваний кисти), преимущественно среди мужчин стар ше 40 лет (рис. 12. 5). Рис. 12. 5. Контрактура Дюпюитрена: а — контрактура IV пальца Il степени, б, в — контрактура I, IV и V пальцев IV степени 228 Глава 12 Единое мнение об этиологии и патогенезе контрактуры Дюпюитрена отсутствует. Среди основных этиологических факторов выделяют на следственный фактор и хроническую профессиональную травматиза цию. В патогенезе заболевания важную роль играют дистрофические изменения ладонного апоневроза, связанные с нейрорефлекторными факторами, а также с наследственно обусловленным аутоиммунным процессом. Сочетание этого заболевания в 27% случаев с индурацией полового члена (болезнью Пейрони), в 19% — с рубцовым перерождени ем подошвенного апоневроза (болезнью Леддерхозе), преимуществен но двусторонний характер заболевания, а также нередкое сочетание со склеродермией, келлоидозом позволяет рассматривать эту патологию как одно из проявлений системного поражения соединительной ткани. Контрактура Дюпюитрена является неуклонно прогрессирующим заболеванием, при этом быстрота прогрессирования снижается с воз растом пациента. Клиническая картина зависит от стадии развития заболевания. Диагностика основана на данных осмотра и исследования двигательной функции пальцев. Различают четыре стадии заболевания. ► I стадия характеризуется наличием плотных безболезненных узлов на ладонной поверхности кисти (реже пальцев), которые пациенты нередко считают мозолями. Количество этих узелков увеличива ется, с течением времени они превращаются в плотные рубцовые тяжи, ориентированные в продольном направлении. ► Для II стадии заболевания характерно распространение рубцовых тя жей апоневроза на основные и средние фаланги пальцев с формирова нием сгибательной контрактуры пальца с ограничением разгибания. ► Дальнейшее прогрессирование патологического процесса (III ста дия) приводит к увеличению сгибательной контрактуры пальцев (более 90°). ► При IV (крайней) стадии пальцы кисти находятся в положении мак симально возможного сгибания в проксимальном межфаланговом и пястно-фаланговом суставах (пораженный палец практически прижат к ладонной поверхности кисти). Сгибательная контрактура приводит к резкому нарушению хватательной функции и, как след ствие, к затруднению трудовой деятельности. Прогрессирование заболевания приводит к развитию сгибательной контрактуры паль цев кисти, вплоть до полного отсутствия захвата и невозможности самообслуживания (особенно при двустороннем поражении). Лечение контрактуры Дюпюитрена зависит от стадии заболевания. Повреждения и заболевания кисти 229 Консервативное лечение больных с I стадией заболевания способно за медлить прогрессирование патологического процесса. Оно включает теплые солевые ванночки, ЛФК, массаж, физиотерапию (лазеротера пию, ультрафонофорез гидрокортизона, грязелечение) и медикамен тозную терапию, направленную на нормализацию сосудистого тонуса, микроциркуляции, иннервации, гормонального статуса. Такие курсы лечения с частотой два раза в год способны предупредить образование новых рубцовых узлов и размягчить образовавшиеся. Оперативное лечение показано больным со II и III стадией контракту ры Дюпюитрена. Противопоказания к оперативному лечению — общее тяжелое состояние пациента, нарушение психического статуса и стойкая декомпенсация периферического кровотока, осложненная трофически ми нарушениями. Цель операции — восстановление функции кисти. При выборе метода операции необходимо учитывать не только наличие и степень контрактуры пальцев, но и возраст больного, его общее состоя ние и степень выраженности вторичных изменений тканей кисти. Радикальное хирургическое лечение контрактуры Дюпюитрена за ключается в иссечении рубцово-измененного ладонного апоневроза, являющегося основным морфологическим субстратом заболевания. При лечении пожилых пациентов необходимо учитывать высокую ве роятность развития осложнений (выраженный отек в послеопераци онном периоде со сдавлением нервов, нарушением микроциркуляции, вплоть до развития нейротрофического синдрома). Тяжелые формы заболевания требуют многоэтапных операций (устранение контрактуры сустава с помощью дистракционных аппа ратов внешней фиксации), что не всегда возможно в связи с общим состоянием пациента. Именно поэтому метод выбора у пожилых паци ентов — паллиативные оперативные вмешательства, ограничивающие ся пересечением рубцов ладонного апоневроза на нескольких уровнях, что позволяет достичь либо полного разгибания пальца, либо макси мально возможного уменьшения угла сгибания для восстановления функции схвата (при вторичных изменениях в суставах). В послеоперационном периоде лечение включает постепенное выве дение пальцев из контрактуры (с 3—5-го по 10—12-й день после операции) посредством солевых ванночек, ЛФК и функциональных шин с дальней шей периодической фиксацией на шине в положении разгибания в пяст но-фаланговых суставах до 3 мес после операции. Кроме того, больным показаны массаж мышц предплечья и физиопроцедуры (лазеротерапия, ультрафонофорез, электрофорез с калия йодидом, грязелечение). |