Стенокардия Мужчина 63 лет, при обращении 3 дня назад к ВОП и был направлен на обследование. Жалобы: на периодические давящие, сжимающие боли в области сердца, за грудиной, продолжительностью от 3 до 5 мин, с иррадиацией в левую половину грудной клетки и челюсть, одышку при физической нагрузке, тахикардию. Боли за грудиной беспокоят около двух месяцев, появляются при ходьбе по ровной местности более 500 метров, а также при подъеме по лестнице выше 2-го этажа, стрессах. Курит по 15 сигарет в день с 25 лет. Работает в КСК.
Состояние средней тяжести. Рост 178 см, вес 90 кг. Больной умеренно-повышенного питания. Слегка возбужден, в обстановке ориентирован. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферических отеков нет. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 19 в минуту. Границы сердца не увеличены. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 84 удара в минуту. АД 135/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание свободное. Стул оформленный, регулярный.
Вопросы:
1. Предварительный диагноз?
2. План обследования?
3. Интерпретация результатов анализов.
4. Дифференциальная диагностика и окончательный диагноз.
5. Тактика лечения
Оцениваемый параметр
Результат
Норма
Глюкоза, ммоль/л
5,3
3,3-6,0
Билирубин общий, мкмоль/л
12,4
3,4-20,52
Общий холестерин, ммоль/л
6,0
3,0-5,2
ЛПВП, ммоль
1,0
1,03-1,55
ЛПНП, ммоль/л
4,2
2,32 - 3,5
Триглицериды, ммоль/л
2,3
0,55-1,65
Натрий, мэкв/л
149
135-150
Калий, мэкв/л
5,1
3,4-5,6
Креатинин, мкмоль/л
92
80-100
ЭХОКГ: Аорта уплотнена. Полости сердца не расширены. Клапаны интактны. Сократительная способность миокарда удовлетворительная. ФВ 58%.
Ответ: 1. ИБС, стенокардия напряжения. ФКII
2. План диагностики: ОАК, ОАМ, б/х анализ крови, липидограмма, Электрокардиограмма, Эхокардиогрмма, Тредмил-тест, Суточная Холтер – ЭКГ, Коронарография, Консультация кардиолога
3. ЭКГ: Ритм синусовый, 65 в мин. Нормальная электрическая ось сердца. Зубец Т в отведениях V3 - V6 высокий, заострен, равнобедренный. Не исключается гипоксия миокарда передней стенки левого желудочка. Гиперхолестеринемия
4. ИБС, стенокардия напряжения. ФКII. Н0. Гиперхолестеринемия
Диф.дз с ОКС,пороки сердца,миокардит,кардимиопатии,грудной остеохондроз,межреберная невралгия,эозофагит.
5. - Ацетисалициловая кислота (аспирин с кишечнорастворимой оболочкой) 75 мг 1 раз вечером постоянно
- Амлодипин 5мг, 1 таблетка 1 раз в день постоянно
- Розувастатин 20 мг 1 таблетка 1 раз вечером под контролем уровня трансаминаз крови
- Изокет спрей под язык 1 впрыск или или нитроглицерин 1 таб под язык при болях за грудиной
Немедикаментозное лечение. Рекомендовано изменение образа жизни: отказ от курения; снижение веса; ограничение поваренной соли до 5 г/сут; трансжиров (маргарины, майонезы); отказ от сладостей и сладких напитков, мучных изделий; регулярное употребление 8 сырых фруктов и овощей в день; минимум 2 литра чистой воды в день; физическая реабилитация (записан в группу ЛФК), пешие прогулки с нарастающим темпом и длительностью.
