Ситуационная задача 216 [K002888]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной Д. 55 лет, начальник автоколонны №1236, обратился с жалобами на
изжогу после еды, усиливающуюся при наклонах туловища и в положении лѐжа; кислую
отрыжку и избыточную саливацию во время сна.
Анамнез заболевания: указанные симптомы испытывает в течение трѐх лет,
вначале появилась изжога после погрешности в питании, особенно при наклонах
туловища; затем появились боли в собственно эпигастрии и за грудиной жгучего
характера, сопровождающиеся кислой отрыжкой. В последующем изжога стала возникать
3-4 раза в неделю независимо от качества пищи, появилась отрыжка кислым и горьким. В
последний месяц состояние больного значительно ухудшилось: усилились боли, особенно
ночью, появилась избыточная саливация во время сна, сон нарушился. Для снятия изжоги
и болей использовал соду, Алмагель, Маалокс. В последний месяц эти препараты
перестали действовать. Пытался снять боль за грудиной нитроглицерином, однако
существенного эффекта не было. Наблюдается с гипертонической болезнью с 53 лет,
постоянно принимает Кордипин-ретард 20 мг в день. Курит.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Повышенного питания, масса
тела - 106 кг. (ИМТ - 38). Кожные покровы телесного цвета. Дыхание везикулярное,
хрипов нет. ЧД - 17 в минуту. Область сердца без особенностей, перкуторно левая граница
сердца по среднеключичной линии. Сердечные тоны ритмичные, частотой 66 в минуту.
АД - 130/90 мм рт. ст. Язык обложен белым налѐтом. Живот увеличен за счет подкожной
клетчатки, мягкий, безболезненный. Пальпация внутренних органов затруднена из-за
абдоминального ожирения. Печень по краю рѐберной дуги. Пузырные симптомы
отрицательные. Зоны Шоффара, Губергрица - Скульского безболезненные.
При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие
данные.
Общий анализ крови: гемглобин - 143 г/л, СОЭ - 4 мм/час, эритроциты - 4,2×10
12
/л,
лейкоциты - 8,6×10
9
/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные - 5%, сегментоядерные - 56%,
лимфоциты - 37%.
Биохимический анализ крови: общий белок - 76 г/л, альбумины - 38 г/л, фракции
глобулинов в пределах нормы, глюкоза - 5,2 ммоль/л, билирубин общий - 16,3 мкмоль/л;
прямой – 3,6 ммоль/л; АЛТ - 21 U/L (норма 4-42 U/L); АСТ - 17 U/L (5-37 U/L); амилаза
крови - 16 г/л (12-32 г/л в час).
ФЭГДС: слизистая нижней трети пищевода несколько отѐчна, умеренно
гиперемирована, кардия зияет, при натуживании в грудную полость пролабирует
слизистая желудка; в желудке умеренное количество жидкости, слизь; слизистая желудка
и ДПК без особенностей.
Rg – графия пищевода и желудка: пищевод свободно проходим, прослеживаются
продольные складки на всѐм протяжении. Желудок в форме крючка, газовый пузырь
небольшой. В положение Тренделенбурга дно желудка выступает в грудную полость в
виде округлого образования, вертикально желудок занимает обычное положение, складки
слизистой желудка обычного калибра, перистальтика желудка и эвакуация своевременно,
луковица ДПК без особенностей.
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
243
Достарыңызбен бөлісу: |