Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы основная часть

Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г. 
258
2. Сформулируйте диагноз. 
3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 
4. Составьте план обследования для уточнения диагноза. 
5. Определите план лечения. 

Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г. 
259
Ситуационная задача 224 [K002907] 
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 
Основная часть 
Больная М. 56 лет, продавец ювелирного салона, госпитализирована 11 декабря с 
жалобами на интенсивную жгучую боль по всей грудной клетке в течение 7,5 часов, с 
иррадиацией в левое плечо, шею, нижнюю челюсть, локоть, также предъявляла жалобы на 
испарину, сердцебиение, слабость, одышку в покое, кашель. 
Анамнез заболевания. Рост - 178 см, вес - 105 кг. Не курит. Отец в 49 лет перенѐс 
инфаркт миокарда. С 35 лет пациентка отмечает повышение артериального давления до 
180/100 мм рт. ст. Обследована, принимает Периндоприл 10 мг на ночь, Метопролола 
сукцинат 100 мг утром. В 2011 г. отмечала состояние, характеризующееся потерей 
двигательной активности правой верхней конечности в течение 3 часов, затем спонтанно 
двигательная функция восстановилась. Пациентка 13 лет страдает сахарным диабетом 2 
типа, принимает Метформин 1000 мг/сут. Пользуется глюкометром, сахар крови в 
пределах 9,5 ммоль/л. С мая отмечает приступы давящих болей за грудиной при 
физической нагрузке (ходьба по ровной местности до 600 метров) продолжительностью 
до 5 минут, которые купировались после прекращения ходьбы. Лечилась амбулаторно и 
стационарно, выставлялся диагноз «ишемическая болезнь сердца», дополнительно 
назначена Ацетилсалициловая кислота 75 мг/сут, Розувастатин 10 мг/сут, 
короткодействующие нитраты по потребности. В августе планово проведена 
коронароангиография, выявлено изолированное поражение передней нисходящей (ПНА) 
коронарной артерии – 95% стеноз в средней трети. В виду тяжести поражения немедленно 
выполнено стентирование стеноза ПНА стентом с лекарственным покрытием. Пациентке 
после выписки рекомендовано продолжить приѐм терапии, включая Аспирин, 
Метопролола сукцинат, Периндоприл, Розувастатин и Метформин, а также в течение 
одного года Клопидогрел 75 мг/сут. За два дня до настоящего ухудшения пациентка 
прекратила прием Клопидогрела, оправдывая это появившейся кровоточивостью дѐсен. 
Ухудшение состояния в виде появления интенсивного болевого синдрома в грудной 
клетке в покое появилось в 06-00. Пациентка самостоятельно приняла 4 таблетки 
Нитроглицерина без эффекта и в 12-00 после появления одышки и слабости обратилась за 
медицинской помощью. 
Вызвала скорую медицинскую помощь (СМП). При осмотре врачом СМП 
состояние тяжѐлое за счѐт болевого синдрома в грудной клетке, одышки, гипотонии (АД - 
100/60, ЧСС – 98 в минуту). Записана электрокардиограмма (ЭКГ) (см. ниже). С 
некупированным болевым синдромом доставлена в приѐмное отделение. 

Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г. 
260
Объективно: состояние тяжѐлое за счѐт болевого синдрома в грудной клетке, 
одышки, гипотонии. При осмотре кожные покровы мраморной окраски, холодные, 
выраженно влажные. Сохраняется одышка в покое, частота дыхания до 28 в минуту, 
пациентка принимает вынужденную позу полусидя. Аускультативно над всеми 
лѐгочными полями влажные мелкопузырчатые хрипы. Пульс на лучевых артериях 
выраженно ослаблен, нитевидный, 120 ударов в минуту. Аускультативно в области сердца 
ослаблен I тон, тахикардия до 120 в минуту, выслушивается систолический шум на 
верхушке. Артериальное давление на правой верхней конечности - 80/50 мм рт. ст., на 
левой верхней конечности - 75/50 мм рт. ст. Отѐков на нижних конечностях нет. По ЭКГ в 
приѐмном отделении без динамики, по сравнению с пленкой СМП. 
Дополнительные методы обследования. Общий анализ крови: гемоглобин - 139 г/л, 
лейкоциты – 11×10
9
/л, эритроциты – 4,8×10
12
/л, СОЭ – 8 мм/час.
Биохимический анализ крови: сахар – 22 ммоль/л, креатинкиназа общая фракция – 
1900 Е/л, креатинкиназа-МВ фракция – 102 Е/л, тропонин Т – 2,9 нг/мл; общий 
холестерин – 6,2 ммоль/л, холестерин липопротеинов низкой плотности – 4,1 ммоль/л; рН 
крови – 7,2. 
По ЭхоКГ фракция выброса левого желудочка – 38%, выраженная митрально-
папиллярная дисфункция, регургитация на митральном клапане III, гипертрофия миокарда 
левого желудочка. По данным измерения инвазивной гемодинамики центральное 
венозное давление - 260 мм вод. ст. (N - 90-110 мм. вод. ст.). 
Давление заклинивания лѐгочных капилляров – 23 мм рт. ст. (N - 10-18 мм рт. ст.). 
Сердечный индекс – 1,9 л/мин/м
2
(N - 2,5-4,5 л/мин/м
2
). 
Сатурация – 69% (N - 80-100). 
Рентгенологически в лѐгких венозный застой III степени, тень сердца расширена 
влево. 
ЭКГ на этапе СМП. 
 

Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г. 
261

жүктеу/скачать 4,29 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: